淺談心電圖臨床帶教的經(jīng)驗

葉煥文，陳全福，陳娟

(廣東省中醫(yī)院心電圖室，廣東廣州 510120)

淺談心電圖臨床帶教的經(jīng)驗

葉煥文，陳全福，陳娟

(廣東省中醫(yī)院心電圖室，廣東廣州 510120)

心電圖作為臨床醫(yī)生必須具備的基礎(chǔ)技能之一，在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)與帶教中占有相當(dāng)重要的地位。由于心電圖抽象，波形多變，需要反復(fù)記憶，因此應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式，幫助學(xué)生更快更好地記憶，并與臨床緊密結(jié)合，重點(diǎn)在于記憶常見的、危急的心電圖，有利于培養(yǎng)臨床醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生的心電圖閱圖技巧，并應(yīng)用于臨床。

心電圖;臨床帶教;實(shí)習(xí)

究其原因，主要如下:①心電圖理論很抽象，心電圖圖形較多且復(fù)雜;②需要記憶的東西很多，數(shù)據(jù)繁多，記憶困難;③課時安排少，上課主要是以理論為主，實(shí)際圖形接觸少。由于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在校期間對心電圖理論掌握不甚牢固，造成實(shí)習(xí)或工作后也未能很好地掌握并應(yīng)用心電圖的知識。在實(shí)習(xí)醫(yī)生入科初始，我們發(fā)現(xiàn)其普遍存在理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，實(shí)際操作能力較差，常見圖形的識別能力達(dá)不到要求等問題。我們從心電圖臨床的帶教過程中，總結(jié)出心電圖臨床帶教的幾點(diǎn)經(jīng)驗。

1 勿貪多求全，以基礎(chǔ)心電圖必備知識為講授重點(diǎn)

實(shí)習(xí)醫(yī)生在心電圖室的輪科時間較短，一般在2～4周左右，在如此短的時間內(nèi)不可能要求其掌握所有的心電圖理論，在臨床帶教過程中，必須明確主次，抓住基礎(chǔ)知識中的重中之重。根據(jù)我們的帶教經(jīng)驗，認(rèn)為輪科醫(yī)生首先務(wù)必在學(xué)習(xí)心電圖之前牢牢掌握這部分的知識，主要包括心電圖各波群、波段的組成及命名、QRS波群的形態(tài)命名原則、心電圖壁位的組成導(dǎo)聯(lián)、心電圖常見診斷的臨床意義。以上知識是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，并不是意味著其他知識不重要，而是上述知識為入門所必須。心電向量的知識在心電圖學(xué)中有著無可替代的作用，但是我們認(rèn)為作為非專科的醫(yī)生，僅僅需要懂得怎樣快速識別常見的、危急的心電圖圖形，因此，心電向量的相關(guān)知識并非帶教的重點(diǎn)。當(dāng)然，假如輪科醫(yī)生有足夠多的輪科時間，這部分知識的學(xué)習(xí)也是很有必要的。

2 培養(yǎng)輪科醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣

興趣是人們從事活動的強(qiáng)大動力，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到激發(fā)，就會使被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效果事半功倍。在這個環(huán)節(jié)，要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生了解到心電圖的優(yōu)勢。一名合格的醫(yī)生必需要掌握好心電圖，特別在搶救病人時，主持搶救的醫(yī)生如果不懂心電圖，可能會影響判斷病情以及制定搶救措施。此外，也需要說明心電圖與其他檢查一樣，并非無所不能。有某些診斷只能用于輔助診斷。用好心電圖，對臨床的診治工作有很好的幫助。培養(yǎng)心電圖學(xué)習(xí)的興趣對于學(xué)好心電至關(guān)重要。

3 以統(tǒng)計學(xué)為依據(jù)，緊抓常見心電圖特征

心電圖學(xué)的內(nèi)容很多，但臨床上常見的類型并不是很多。筆者對我院2009年至2011年床旁心電圖的診斷進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)計各個診斷出現(xiàn)的頻率。得出常見的、重要的、必須優(yōu)先掌握的心電圖診斷如下:心肌梗死、心肌缺血、室速、房早、室早、房顫、房撲、房室阻滯、左/右束支阻滯、左前分支阻滯、竇性停搏等。

4 對比記憶，簡化記憶內(nèi)容(簡易記憶心電圖法)

縱觀每一種類型的心電圖診斷方法，不少心電圖的診斷存在兩種或兩種以上的心電圖特征，如果按照教科書的所有診斷特征進(jìn)行記憶，會造成記憶內(nèi)容多、同一大類的心電圖中下一級分類的內(nèi)容容易混淆的問題。因此，記憶心電圖需要進(jìn)行橫向?qū)Ρ取⒖偨Y(jié)某種心電圖是否具備其他心電圖所沒有的特征，假如存在，那么僅僅需要記憶該特征而非記憶所有特征即可完成對該心電圖的診斷。例如，心房顫動心電圖特點(diǎn)是:正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波(f波)，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，房顫波的頻率為350～600次/min，RR絕對不齊，QRS波一般不增寬［1］508。實(shí)際上，診斷房顫僅需要兩個條件，即“RR間距絕對不齊”、“P波消失”。再如，完全性束支傳導(dǎo)阻滯的診斷，完全性右束支阻滯的心電圖表現(xiàn):①Q(mào)RS波群時間≥0.12 s;②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR'型或M型，此為最據(jù)特征性的改變，其R波寬而有切跡，其時限≥0.04 s，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡;③V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間＞0.05 s;④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。右束支阻滯時，在不合并左前分阻滯或左后分支阻滯的情況下，QRS電軸一般仍在正常范圍。完全性左束支阻滯的心電圖表現(xiàn):①Q(mào)RS波群的時間≥0.12 s;②V1、V2呈rS波(其r波極小，S波明顯加深增寬)或呈寬而深的QS波，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡;③Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失;④V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間＞0.06 s;⑤ST-T方向與QRS主波方向相反。左束支阻滯時，QRS電軸可有不同程度的左偏［2］511－513。

我們將以上兩種束支阻滯的鑒別點(diǎn)歸納如下:

關(guān)于三種期前收縮(房性、交界性、室性)的鑒別，我們也總結(jié)了診斷的要點(diǎn):

由于簡化了診斷步驟，因此記憶的內(nèi)容減少，且記憶較深，能夠準(zhǔn)確、快速進(jìn)行心電圖診斷，深受實(shí)習(xí)醫(yī)生的歡迎。此外對于數(shù)值的記憶有時比較困難，心電圖的數(shù)值多數(shù)均為小數(shù)點(diǎn)后2位數(shù)，因此熟練記憶并不容易，如果不記憶具體數(shù)值而記憶正常值相當(dāng)于幾個心電圖格子，那么記憶數(shù)值也會變得很輕松，例如，P-R間期的正常值為3～5個小格，完全性右/左束支的QRS波群寬度≥3個小格等等。

5 結(jié)合臨床特點(diǎn)，首先考慮常見心電圖特征

疾病往往不是依靠單一方法來診斷，因此重視患者的病史陳述，本次就診的主訴，是否有其它的陽性體征，從而推斷患者心電圖檢查可能出現(xiàn)什么結(jié)果。查看心電圖申請單、患者既往病歷等資料，是否有既往心電圖檢查結(jié)果。了解患者有無特殊的病史，例如永久性人工起搏器植入病史等。

表1 常見疾病可能出現(xiàn)的心電圖

6 病例教學(xué)，學(xué)以致用

學(xué)習(xí)任何科學(xué)都是為了應(yīng)用，只有在應(yīng)用中去體會，去理解才能更好地掌握一門知識，心電圖的學(xué)習(xí)更是如此，因此，要鼓勵實(shí)習(xí)醫(yī)生多看圖，多想，多問，才能更好地把心電圖的知識應(yīng)用于臨床。在心電圖室輪科期間，帶教老師要多鼓勵輪科醫(yī)生動手書寫報告，盡量不使用電腦的自動化模板，而使用手寫進(jìn)行報告的書寫，報告的內(nèi)容要包括心電圖的特征及心電圖診斷，在書寫完后由帶教老師進(jìn)行修改，根據(jù)輪科醫(yī)生的報告可以了解學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)。在心電圖輪科期間書寫心電圖是學(xué)習(xí)心電圖一個重要的環(huán)節(jié)，如果說以上我們討論的是理論的層次，那么，在這個環(huán)節(jié)我們將上升到實(shí)踐的層次，任何知識都必須付諸實(shí)踐，才能檢驗理論的正確性并幫助我們解決實(shí)際問題，從而使理論變?yōu)橛辛Φ奈淦鳎裕瑢?shí)習(xí)醫(yī)生的報告帶教老師必須用心去修改，及時糾正誤區(qū)，才能讓實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)現(xiàn)從掌握理論到應(yīng)用理論的升華。在課余時，輪科醫(yī)生遇到問題的時候可以咨詢帶教老師，也可以利用網(wǎng)絡(luò)檢索尋找問題的答案，如此，掌握并應(yīng)用心電圖也并非難事。

應(yīng)用以上的帶教方法，輪訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生均能順利地通過出科考核，并對常見的心電圖做出正確的診斷。絕大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生入科時認(rèn)為心電圖很難學(xué)，經(jīng)過學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)原來心電圖也不是很難學(xué)，總之，心電圖教學(xué)的方法很重要，應(yīng)用合理的方法，可以讓學(xué)生真正掌握一門臨床上有用的基礎(chǔ)知識。

［1］陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:508，511－513.

R540.41

B

1008－0740(2012)02－0121－02心電圖是臨床最常規(guī)的檢查項目之一，對心律失常、心肌梗死、心肌缺血等診斷的準(zhǔn)確性，使其應(yīng)用廣泛，且是其他檢查手段所不能替代的。同時心電圖知識也是床邊心電監(jiān)護(hù)心電圖識別的基礎(chǔ)，對危重病人監(jiān)護(hù)過程的病情識別有著重要的作用。心電圖學(xué)在醫(yī)學(xué)院校歷來都是最難掌握的課程之一，