糖尿病周圍神經病變中醫證型分析及其與交感神經皮膚反應的關系

孫青 梁曉春 張倩 尹德海 姜楠 韓少梅

糖尿病周圍神經病變中醫證型分析及其與交感神經皮膚反應的關系

孫青 梁曉春 張倩 尹德海 姜楠 韓少梅

目的 探討糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)中醫證型及其與交感神經皮膚反應(sympatheitc skin response，SSR)的關系。方法 記錄378名DPN患者的SSR檢測結果、血糖、血脂、血壓、中醫癥狀及舌脈，按照先辨單一證候，然后將單一證候組合形成證型的辨證方式進行中醫辨證。結果 DPN中醫證型以陰陽兩虛血瘀證最多見。隨著年齡增長和病程延長，陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸降低，陰陽兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸升高。SSR異常率為67.5%，陰陽兩虛或兼痰瘀證的SSR異常率與其余各組相比顯著升高(P＜0.05)，該組中的主要證型陰陽兩虛血瘀證及陰陽兩虛痰瘀互結證與SSR呈顯著正相關。結論 SSR異常與陰陽兩虛血瘀證及陰陽兩虛痰瘀互結證之間具有相關性，為DPN的中醫辨證提供了依據。

糖尿病周圍神經病變;中醫證型;交感神經皮膚反應

Clinical study on relationship between syndrome of traditional Chinese medicine and sympathetic skin response in diabetic peripheral neuropathy SUN Qing，LIANG Xiao-chun，ZHANG Qian，et al.Department of Traditional Chinese Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常見的慢性并發癥之一，隨著病程的延長患病率可高達90%以上［1］。傳統的神經傳導速度(nerve conduction velocity，NCV)主要反映有髓大神經纖維遠端的傳導功能，對小神經纖維的檢測價值有限。交感神經皮膚反應(sympatheitc skin response，SSR)是人體接受刺激后出現的皮膚反射性電位，源于交感神經傳出纖維釋放的沖動，誘發汗腺的同步活動，可較客觀地反映小交感神經病變，方法簡便且無創［2］。目前國內尚無DPN中醫證型與SSR間關系的研究。現就378例DPN患者中醫證型及其與SSR的關系進行回顧性分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2000年1月至2009年11月在北京協和醫院中醫科住院的DPN患者共378例，病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，且經神經電生理檢測明確存在周圍神經源性損害，并除外其他原因所致的周圍神經病變。其中男性165例，女性213例;年齡22～83歲，中位年齡62歲;糖尿病發病年齡18～82歲，平均年齡(50.60±10.91)歲;DM 病程0～44年，中位病程10年。SSR正常者123例，異常者255例，異常率為67.5%。伴周圍神經損害癥狀者284例，自主神經損害癥狀者234例。合并糖尿病視網膜病變者138例，糖尿病腎病者136例，糖尿病足潰瘍者21例，男性合并勃起功能障礙者85例。

1.2 病例資料收集

回顧性收集患者性別、年齡、糖尿病病程、周圍神經癥狀、自主神經癥狀、足背動脈搏動、針刺痛覺、糖尿病慢性并發癥情況、入院時的體重指數、收縮壓、舒張壓，入院次日空腹總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2小時血糖等檢驗指標，以及中醫癥狀、舌脈資料，并錄入Excel中進行整理總結。

1.3 SSR異常結果判定

應用Viking Select 4.0肌電圖儀(美國Nicolet公司)檢測SSR。參照北京協和醫院肌電圖室自定診斷標準與正常參考值進行異常結果判斷:(1)波型缺失;(2)潛伏期 ＞正常均數倍標準差(2s)，或波幅 ＜正常(3)雙側波幅差值≥50%正常。

1.4 中醫證候分型

參照國家中醫藥管理局1997年制定的國家標準［3］和中華人民共和國衛生部藥政局頒布的新藥(中藥)治療消渴病臨床研究的技術指導原則［4］，結合臨床經驗，自擬為氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濕(熱)、氣滯6個證候類型。證候標準如下:(1)氣虛證:神疲乏力，少氣懶言，動則氣短，形體虛胖，困倦思睡，脘腹痞滿，腹脹，食欲不振，自汗，頭暈，大便稀溏，舌淡，脈弱或脈細弱;(2)陰虛證:口渴多飲，皮膚干燥，潮熱，盜汗，五心煩熱，雙目干澀，腰膝酸軟，大便干結，舌紅少苔或無苔，脈細數;(3)陽虛證:四肢不溫，畏寒，腰膝酸軟，夜尿頻多，下肢浮腫，陽痿，舌淡苔白，脈沉或細或弱;(4)血瘀證:面色晦暗，口唇紫暗，肌膚甲錯，胸痛，口干飲少，肢體麻木，肢體疼痛，四肢不溫，舌暗、舌有瘀斑、舌下靜脈青紫，脈細數;(5)痰濕(熱)證:形體虛胖，困倦思睡，肢體沉重，脘腹痞滿，頭暈，大便黏滯，舌體胖大和/或苔膩(黃膩)，脈滑;(6)氣滯證:情緒低落，兩脅脹滿，胸悶，胸痛，腹脹，急躁易怒(化火)，耳鳴(化火)，舌苔白或舌紅苔黃(化火)，脈弦。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件。中醫證型與年齡、病程及SSR的關系比較采用列聯表χ2檢驗;中醫證型與SSR及其他指標間的相關性比較采用Spearman相關分析;以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫辨證

2.1.1 中醫證候 378例DPN患者中氣虛證155例(41.0%)、陰虛證 255 例(67.5%)、陽虛證 187例(49.5%)、血瘀證 265 例(70.1%)、痰濕(熱)證130 例(34.5%)、氣滯證62 例(16.4%)。各證候出現頻率由大到小依次為血瘀證＞陰虛證＞陽虛證＞氣虛證＞痰濕(熱)證＞氣滯證。

2.1.2 中醫證型 5例(1.3%)中醫證型不明顯，其余病例中各證候單獨存在者少見，多為幾種證候共存，且以虛實夾雜證占大多數(298例，78.8%)，單純虛證或實證較少。位于前3位的證型是:陰陽兩虛血瘀證(55例，14.6%)，氣陰兩虛血瘀證(31例，8.2%)，陰陽兩虛，痰瘀互結證(28 例，7.4%)。因統計出的中醫證型過于分散，因此按正虛類型的

表1 不同年齡組間中醫證型頻次比較

表2 不同病程組間中醫證型頻次比較

不同將各證型歸納為陰虛或兼痰瘀證(46例，12.2%)、氣虛或兼痰瘀證(46 例，12.2%)、氣陰兩虛或兼痰瘀證(69例，18.3%)、陰陽兩虛或兼痰瘀證(140例，37.0%)4種主要證型進行比較分析。

2.2 中醫證型與年齡的關系

表1結果顯示:與≤60歲組比較，＞60歲組的陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證比例均降低，其中兩組間氣陰兩虛或兼痰瘀證比例有顯著性差異(P＜0.01);同時＞60歲組的陰陽兩虛或兼痰瘀證比例與≤60歲組相比明顯升高(P＜0.01)。

2.3 中醫證型與病程的關系

表2結果顯示:隨著病程延長，陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證比例逐漸降低(P＜0.05)，而陰陽兩虛或兼痰瘀證比例則逐漸升高(P＜0.01)。兩兩比較結果顯示:與＜5年組比較，≥10年組的陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證比例均顯著降低(P＜0.05或P＜0.01);陰陽兩虛或兼痰瘀證比例則明顯升高(P＜0.01)。與5～10年組比較，≥10年組的氣陰兩虛或兼痰瘀證比例顯著降低(P ＜0.05)。

2.4 中醫證型與SSR的關系

表3結果示:不同中醫證型間SSR異常率有顯著性差異(P＜0.05)，其中陰陽兩虛或兼痰瘀證的SSR異常率與其余各組比較可見顯著性升高(P＜0.05)，而其余各組間 SSR異常率未見明顯差異(P ＞0.05)。

陰陽兩虛或兼痰瘀證中以以下3型多見:陰陽兩虛血瘀證(55例，39.3%)、陰陽兩虛痰瘀互結證(28例，20%)、陰陽兩虛證(20 例，14.3%)。將這3個證型與SSR行相關性分析結果顯示:陰陽兩虛血瘀證和陰陽兩虛痰瘀互結證與SSR呈顯著正相關(r值分別為0.142 和0.110，P ＜0.05 或 P ＜0.01)。

表3 不同中醫證型間SSR異常率比較

進一步將與SSR呈正相關的這2個證型與其他指標、神經癥狀體征和其他糖尿病慢性并發癥進行Spearman相關分析，結果顯示:陰陽兩虛血瘀證與舒張壓(77.01±9.67)、超敏 C 反應蛋白(2.85 ±2.56)、餐后2 小時血糖(11.29 ±3.58)、周圍神經癥狀(284例，75.1%)、自主神經癥狀(234例，61.9%)、男性勃起功能障礙(85例，51.5%)呈顯著正相關;陰陽兩虛痰瘀互結證與糖化血紅蛋白(8.31 ±1.95)、周圍神經癥狀(284 例，75.1%)、針刺痛覺異常(120例，31.7%)、糖尿病足潰瘍(21例，5.6%)呈顯著正相關(P ＜0.05 或 P ＜0.01)。

3 討論

中醫認為DPN屬消渴病兼證“筋痹”范疇［5］，目前對于DPN尚無統一的辨證分型標準。梁曉春［5］將DPN分為腎陰虛血瘀證，腎陽虛血瘀證，肝腎陰虛、肝風內動證，脾腎不足、痰瘀互阻證。林蘭則分為氣血兩虛、氣虛血痹證，肝腎兩虛、血不榮經證，脾胃虛弱、痰濁阻絡證，氣滯血瘀、脈絡瘀阻證［6］。呂仁和提出“以正虛定證型，以邪實定證候”的辨證思路，將證型分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、精虧髓乏，將證候分為肺胃燥熱、肝郁氣滯、脾胃濕熱、胃腸結滯、瘀血內阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱，證型與證候互參，如氣陰兩虛、瘀血阻絡，氣陰兩虛、肝郁氣滯等［7］。中華中醫藥學會［8］2011年頒布的《DPN中醫防治指南》將DPN分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡證、肝腎虧虛證。

本研究采用先辨單一證候，然后將單一證候組合形成證型的辨證方式進行中醫辨證，為避免統計出的證型分布過于分散，按正虛類型的不同將各證型歸納為陰虛或兼痰瘀證、氣虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證、陰陽兩虛或兼痰瘀證四種主要證型進行分析，有利于概括DPN復雜多樣的臨床表現和病因病機，有利于資料之間的比較和總結。結果顯示:DPN中醫證型以陰陽兩虛或兼痰瘀證最多見，且隨著年齡增長和病程延長，陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸降低，而陰陽兩虛或兼痰瘀證的比例則逐漸升高，說明消渴日久，陰虛燥熱，熱灼津液，痰濁瘀血阻滯筋脈，陰損及陽致陰陽兩虛是DPN的關鍵病機。DPN早期以陰虛內熱為主，中期陰損及氣出現氣陰兩虛，晚期陰損及陽導致陰陽兩虛，痰濁瘀血貫穿病程始終，且DPN患者就診時多數已至疾病的晚期階段，這與多數國內文獻報道結果相符［9-11］。但亦與部分報道不一致，如渠昕等［12］認為陰虛血瘀是DPN發生的重要病機，靳淼等［13］認為DPN患者中氣虛證最多見，這有待規范DPN中醫證型標準后進一步擴大樣本量進行研究。

目前對于DPN證型的客觀指標研究多集中在神經電生理指標，血糖、血脂、血壓等代謝相關指標以及炎性指標等方面［14-17］，但對于DPN中醫證型與SSR的關系國內外未見報道。本研究結果顯示:SSR異常率達 67.5%，與國內外報道結果相近［18，19］。探討 SSR 與中醫證型間的關系，結果顯示:陰陽兩虛或兼痰瘀證的SSR異常率與其余各組相比顯著升高(P＜0.05)，且該組中的主要證型陰陽兩虛血瘀證及陰陽兩虛痰瘀互結證與SSR呈顯著正相關。提示這2種證型與SSR的異常有一定聯系。中醫認為消渴日久，陰損及陽，腎陽虧損，溫煦不足，推動無力，痰濁瘀血阻絡，氣血不能達于四肢，肌肉筋脈失于濡養，可出現肢體麻涼疼痛、胸痹心痛等臨床表現，亦可導致SSR參數的異常，從而為DPN中醫辨證提供依據，同時也為臨床上補腎活血、溫經通脈法治療DPN的應用提供依據。進一步將此2種與SSR相關的證型與其他指標進行Spearman相關分析，結果顯示:陰陽兩虛血瘀證與舒張壓、超敏C反應蛋白、餐后2小時血糖、周圍神經癥狀、自主神經癥狀和男性勃起功能障礙呈正相關;陰陽兩虛痰瘀互結證與糖化血紅蛋白、周圍神經癥狀、針刺痛覺異常和糖尿病足潰瘍呈正相關。近年來對于SSR的研究顯示:SSR異常可顯著增加糖尿病患者足潰瘍的危險性［20］;對于糖尿病自主神經病變診斷方面，SSR具有較高的敏感性及特異性［21］;糖尿病患者SSR的潛伏期長于正常對照組，但波幅未見明顯變化，有利于DPN的早期診斷［18］。目前未見糖尿病勃起功能障礙SSR檢測相關報道，但有國外報道顯示陰莖SSR檢測有助于診斷勃起功能障礙［22］。結合本研究結果，提示SSR為糖尿病神經病變及微血管病變的早期診斷提供了可能性，具有進一步研究的價值，并且與中醫陰陽兩虛，痰瘀阻絡，筋脈不通的理論相符，有利于DPN早期中醫中藥的干預治療。

本研究中僅收集了SSR異常率的數據，未進一步統計潛伏期、波型、波幅等SSR具體參數的數據，關于中醫證型與SSR異常程度之間的關系有待進一步探討。

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(本文編輯:秦楠)

LIANG Xiao-chun，E-mail:xcliang@vip.sina.com

Objective To explore the relationship between traditional Chinese medicine(TCM)syndrome and sympathetic skin response(SSR)in patients with diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods 378 patients with DPN were selected to record SSR test results，blood glucose，blood pressure，serum lipids，TCM symptoms and were classified as TCM syndrome Qi-deficiency，Yin-deficiency，Yangdeficiency，blood-stasis，phlegm-dampness and Qi-depression.Results The main syndrome type was Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis.With age and the course progress，the proportion of Yindeficiency，Qi and Yin-deficiency decreased，and the proportion of Yin and Yang-deficiency increased.The rate of SSR abnormality was 67.5%，and abnormal SSR rate of Yin and Yang-deficiency group was significantly higher than other groups(P ＜0.05).In this group，Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis，Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis and phlegm-dampness were significant positive correlated with SSR abnormality.Conclusion SSR abnormality was related with Yin and Yangdeficiency combined with blood-stasis，Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis and phlegmdampness，to provide the basis for TCM syndrome in patients with DPN.

Diabetic peripheral neuropathy;TCM syndrome;Sympathetic skin response

梁曉春(1956－)，教授，博士生導師，中國中西醫結合學會常務理事，中國中西醫結合學會內分泌代謝病專業委員會副主任委員，北京中西醫結合學會糖尿病專業委員會主任委員。研究方向:糖尿病及其慢性并發癥的中西醫結合診治。E-mail:xcliang@vip.sina.com

R255.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.005

2012-03-06)

首都醫學發展科研基金資助項目(2002-2Ⅱ-8)

100730中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院中醫科［孫青(博士研究生)、張倩(碩士研究生)、梁曉春、尹德海］;北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科(姜楠);中國醫學科學院北京協和醫學院統計學教研室(韓少梅)

孫青(1983－)，2009級在讀博士研究生。研究方向:糖尿病及其慢性并發癥的中西醫結合診治。E-mail:sunqing0825@sina.com