Ⅰb2～Ⅱa期巨塊型宮頸癌術前腔內放療與單純手術治療的療效

王福香 董 瑩 金海國 張 矛 (吉林省腫瘤醫院放療科，吉林 長春 130012)

早期宮頸癌Ⅰa～Ⅰb1期手術和放療具有相同的療效，總的5年生存率可達90%;但是對于Ⅰb2～Ⅱa期(局部腫瘤＞4 cm)最合適的治療模式仍然存在較大分歧。該期腫瘤的特點是局部腫瘤大，常發生深間質浸潤，治愈率低，盆腔復發和遠處轉移率高〔1〕，需要探尋新的治療模式來改善該期別腫瘤的預后。我院于2001年開始采取術前腔內放療聯合手術切除的方法治療此期的宮頸癌，臨床觀察治療效果好。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2002年9月至2007年9月我院收治的局部巨塊型宮頸癌患者84例，根據FIGO分期，均為臨床未治療的Ⅰb2～Ⅱa期患者，宮頸腫瘤直徑＞4 cm，菜花型及結節型。所有患者均經宮頸活檢確診，臨床分期均由兩名以上有豐富臨床經驗的醫師確定，所有患者肝腎功能正常、WBC＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L。根據治療方法的不同分為術前放療組和單純手術組，每組42例，兩組間臨床病理資料比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 84例宮頸癌患者的臨床病理資料(n=42)

1.2 治療方法 (1)術前腔內放療：術前放療組患者均采用192Ir腔內放療，即陰道盒后裝放療。源旁1 cm(即陰道黏膜下0.5 cm)，28例劑量為20～24 Gy，12例30 Gy;2例40 Gy;10～12 Gy/次，1次/w，10～14 d后評價療效及手術。(2)手術：84例患者均行廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術。(3)術后輔助治療。

1.3 放療近期療效評價及毒副反應評價 根據實體瘤治療療效評價標準(RECIST標準)〔1〕進行評價，完全緩解(CR)為肉眼見腫瘤消失，無新病灶出現;部分緩解(PR)為腫瘤最大徑減少≥30%;穩定(SD)為腫瘤最大徑縮小未達PR，或增大但未達進展;進展(PD)為腫瘤最大徑增大＞20%，或出現新的病灶。毒副反應評價標準采用WHO毒副反應分度標準進行評價，分為0～Ⅳ期。

1.4 隨訪 將出院日期定為隨訪開始，出院后1個月行第1次隨訪，以后每隔2～3個月復查1次，出院后第2年3～6個月復查1次，出院后3～5年每半年隨訪1次。隨訪截止日期為2011年9月。采用電話隨訪的方式。

1.5 統計學方法 運用SPSS16.0軟件進行分析。生存分析采用Kaplan-Meier方法，組間比較應用Log-rank檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術前放療組放療后宮頸腫物消退情況 放療前腫瘤直徑4～6 cm 28例，6～8 cm 12例，＞8 cm 2例。腔內放療后腫瘤均有不同程度的縮小，其中CR 6例，PR 21例，SD 15例，未見PD，總有效率(CR+PR)為64.3%。全組僅3例出現Ⅱ級骨髓抑制，1例出現Ⅰ級骨髓抑制;1例出現Ⅰ度胃腸道反應(腹瀉)。經對癥支持治療后好轉，順利進行手術。

2.2 兩組患者手術并發癥的比較 單純手術組出現切口并發癥3例，淋巴囊腫4例，尿潴留17例;術前放療組分別為2例、3例、12例;兩組并發癥發生率無明顯差異(P＞0.05)。

2.3 兩組患者5年生存率及復發情況的比較 圖1可見，全組患者，中位隨訪時間45個月(18～97個月)，單純手術組2例失訪，隨訪率為95.2%(40/42);術前放療組1例失訪，隨訪率為97.6%(41/42)，失訪病例按死亡計算。單純手術組及術前放療組患者的5年局部控制率分別為68.3%、79.0%(χ2=4.186，P=0.410)。5 年生存率分別為 82.2%、87.7%(χ2=0.815，P=0.367)。

圖1 兩組患者5年局部控制率及生存率的比較

3 討論

由于Ⅰb2期單純放療盆腔復發率較高，許多學者探討了放療后手術能否提高局控率及生存率。許多學者報道不但可降低盆腔復發率而且可以提高生存率〔2〕。放療后補充手術可降低盆腔局部復發率的理論依據：腫瘤外周的細胞氧供豐富，而術后瘤床的殘存細胞氧供差，對放療不敏感。但也有不同的研究結果〔3〕，Keys等〔4〕進行了一項前瞻性隨機對照研究，放為放療+筋膜外切除術可降低盆腔復發率(由27%降至14%)，但沒有改善PFS/OS(P=0.09);同時該研究指出，腫瘤直徑4～6 cm之間的患者行放療+筋膜外切除術可受益，而其他患者(腫瘤直徑7～10 cm)應用該方法未獲益。但仍有不少學者認為，放療后行手術增加了并發癥發生的機會，其最終地位還有待于進一步研究。

目前，許多國內研究也報道術前放療可以縮小腫瘤，有利于腫瘤完全切除，同時降低腫瘤細胞活性及術中播散，減少局部復發，并通過改善局部情況，減少術后盆腔感染的概率〔5〕。本實驗術前行腔內后裝治療后，縮瘤的有效率較高，而且并發癥未見明顯升高;雖然5年生存率未見明顯的優勢，但在局部控制率上有明顯的優勢。究其原因，術前放療組死亡率仍較高，考慮與仍較高的遠處轉移有關。

總之，術前陰道黏膜下0.5 cm腔內后裝放療20～30 Gy聯合手術治療Ⅰb2～Ⅱa期巨塊型宮頸癌局部控制率及生存率較高，且未增加術后并發癥率，是該期別腫瘤的一種有效治療模式，是否配合化療仍需進一步研究。

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3 Mendenhall WM，Mc Carty PJ，Morgan LS，et al.Stage IB-IIA carcinoma of the intact uterine cervix greater than or equal to 6cm in diameter：is adjuvant extrafascial hysterectomy beneficial〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1991;21(4)：899-904.

4 Keys HM，Burdy BN，Stehman FB，et al.Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage ⅠB cervical carcinoma：a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group〔J〕.Gynecologic Oncology，2003;89(7)：343-53.

5 PetersⅢ WA，Liu PY，Barrett R，et al.Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix〔J〕.J Clin Oncol，2000;18(8)：1606-13.