院內突發急性肺栓塞的臨床診治分析

趙永祥

(齊魯醫院濟寧分院內五科，山東 濟寧 272000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是指由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支后所造成的肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征的總稱，以肺循環和呼吸功能障礙為主要特征。常見的栓子來源有下肢深靜脈血栓栓子脫落、脂肪、羊水、空氣等。APE極其兇險，且臨床上誤診漏診率很高，常造成嚴重后果。為進一步提高APE的診療效果，降低死亡率，該研究對2002～2011年來濟寧二院診治其他疾病并于住院期間突發APE的44例病例進行總結分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2002～2011年因其他疾病來濟寧二院就診并在住院期間發生APE的44例患者，分為兩組：痊愈組和死亡組。

1.2診斷依據 (1)癥狀體征：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等。(2)心電圖(ECG)：SⅠ>0.1 mV, SⅠQⅢTⅢ，胸前導聯(V1～V4)T波倒置，不完全右束支傳導阻滯[1]。(3)血氣分析：低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-血氧分壓差增大。(4)D-二聚體>0.5 mg/L。(5)超聲心動圖(UCG)：右心房、右心室擴大，右心室運動減弱，肺動脈高壓。(6)放射性核素肺掃描：呈肺段分布的灌注缺損，與通氣顯像不匹配。(7)胸片：X線表現主要取決于栓塞部位和栓子大小，與病程進展有關，缺乏特異性。多數為支氣管炎樣改變，呈片絮狀陰影，密度較淡，肺紋理增多，病變側可有胸腔積液、肺動脈擴張增寬、肺動脈段突出、右心室擴大等表現，但部分病人胸片可完全正常。(8)胸部螺旋CT：肺動脈內低密度充盈缺損或完全充盈缺損。(9)肺動脈造影：肺動脈內充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。(10)死亡病例：尸檢可見右心室或肺動脈內出現索條狀新鮮血栓。

1.3統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量數據組間比較采用t檢驗分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗分析，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1入院時疾病 痊愈組：車禍等外傷者9例，各種外科疾病需手術者16例，深靜脈血栓者4例，其他病患者3例；死亡組：車禍等外傷者3例，各種外科疾病需手術者7例，無深靜脈血栓者，其他病患者2例。兩組患者入院時疾病組成(χ2=2.06,P>0.05)無統計學差異。可以看出，創傷手術者是院內APE患者的主要組成部分。結果見表1。

表1 APE患者入院時疾病構成

注：χ2=2.06,P>0.05。

2.2患者年齡、性別分布 痊愈組共32例患者，男性19例，女性13例，年齡20～79歲，平均(49±15)歲；死亡組共12例患者，男性7例，女性5例，年齡36～73歲，平均(50±20)歲。兩組性別(χ2=0.08,P>0.05)和年齡(t=1.07,P>0.05)均無統計學差異，見表2。痊愈組中20～39歲者10例，40～59歲者14例，60歲以上者8例；而死亡組中20～39歲者2例，40～59歲者7例，60歲以上者3例。兩組年齡分布(χ2=1.07,P>0.05)無統計學差異，可以看出兩組中40～59歲患者占主要部分，見表3。

表2 APE痊愈組和死亡組年齡、性別比較

注：年齡：t=1.07,P>0.05，性別：χ2=0.08,P>0.05。

注：χ2=1.07,P>0.05。

2.3臨床表現 胸痛、呼吸困難和咯血是APE患者的典型臨床癥狀，嚴重者出現突然意識喪失。痊愈組：典型臨床癥狀者6例，突然意識喪失者16例，胸悶呼吸困難者6例，僅胸悶者3例，紫紺者11例，面色蒼白血壓下降者18例，在25例需手術者中，術前發病者3例，術中發病者10例，術后發病者12例；死亡組：均未出現典型臨床癥狀，發病時均出現面色蒼白血壓下降，且均在半小時內突然意識喪失，在10例需手術者中，2例術中發病，10例術后發病。

2.4輔助檢查 輔助檢查對APE患者的正確診斷具有重要意義，包括ECG、血氣分析、胸片、胸部螺旋CT等。痊愈組：19例患者具有心電圖資料，5例無波形，14例心電圖陽性患者中8例示SⅠQⅢTⅢ改變，7例不完全右束支傳導阻滯，4例出現S-T段或T波改變；16例患者具有血氣分析資料，14例示低氧血癥；18例患者D-二聚體檢查示17例陽性；11例患者具有UCG資料，8例陽性；9例患者胸部X射線檢查示6例陽性；1例患者放射性核素掃描結果陽性；6例患者胸部螺旋CT檢查皆為陽性表現，3例患者肺動脈造影結果皆為陽性。6例患者中心靜脈壓的檢查資料示4例中心靜脈壓增高。死亡組：僅1例患者具有D-二聚體資料，且為陽性，余皆缺如，本組病例均經尸檢證實。

2.5治療與轉歸 痊愈組：患者發病后迅速采取搶救措施如予吸氧、心肺復蘇等治療，一旦確診立即給予抗凝溶栓等治療，少數病例由于有溶栓禁忌癥，只采取抗凝措施，本組病例均在發病1小時后確診并予抗凝溶栓治療，其中1例患者甚至發病后第2天才確診并予抗凝溶栓治療，本組患者均痊愈；死亡組：患者發病后雖經積極心肺復蘇等搶救治療，但11例患者均在發病后半小時死亡，1例患者在發病后1小時死亡，均未能及時確診并予抗凝溶栓治療，死后均尸檢證實為APE。

3 討 論

APE是臨床上常見的急危重癥，病情兇險，極易死亡，由于臨床表現缺乏特異性，多數臨床醫師對該病缺乏警惕，因此容易漏診誤診。其易患因素包括：深靜脈血栓形成、創傷骨折、外科手術、長期臥床、腫瘤、肥胖、分娩、高齡等[2]。有報道表明APE死亡率很高，未經診治病例死亡率高達30%，而經積極治療后死亡率可降至2%～8%[3]。因此對APE患者應予積極治療以提高存活率。該研究對來濟寧二院因其他疾病就診并在住院期間發病的APE患者臨床資料總結，以獲得臨床救治經驗，來指導臨床醫生更好的為患者服務，盡量挽救患者生命。

該研究中共收集44例患者臨床資料，均為因其他疾病住院期間突發的APE患者，其中32例痊愈，12例死亡。有報道表明46%～60%的APE患者與深靜脈血栓形成有關[4]，但該研究中深靜脈血栓形成者發病只占9%(4/44)，絕大多數患者為需手術或創傷骨折患者，且部分患者常多處骨折，需長時間臥床休息，因此創傷所引起的凝血纖溶系統的激活和長期臥床所造成的血液瘀滯更易引發APE。該研究中入院時疾病在兩組中無統計學差異，因此入院時疾病不是造成痊愈組和死亡組不同結局的關鍵因素，但仍然是造成患者容易罹患APE的重要因素。

APE臨床上可分為致死型、有癥狀型和無癥狀型，只有肺動脈栓塞80%以上才發生死亡，而栓塞50%時雖有明顯癥狀，但通常易被誤診或漏診[5]。住院期間發病的APE患者常缺乏典型臨床癥狀，該研究中痊愈組32例患者中僅6例具典型臨床癥狀，而死亡組12例患者均無典型臨床癥狀，在所有44例患者中胸痛者僅6例，也遠低于Minati M等人[6]的報道結果，可能與入選該研究相當部分病例術中發病有關，手術時由于麻藥等的影響而使疼痛等癥狀不典型或使患者痛感消失，吸氧使呼吸困難等癥狀易被忽視，術中抗凝藥物的預防應用可延緩并減輕病情發展。術中患者會出現血壓突然下降，結合容易引發APE的病史對快速正確診斷會很有幫助。該研究多數病例無典型臨床癥狀，因此單從臨床癥狀上無法預知患者預后。對兩組患者年齡、性別所進行的分析表明，年齡、性別皆不是影響患者預后的因素。

輔助檢查對APE正確診斷具有重要參考價值，但常缺乏特異性，且APE患者由于病情較重，情況緊急，搬動不方便，因此該研究病例均不具有詳盡的輔助診斷資料。但該研究依然表明D-二聚體、血氣分析及胸部CT等對APE的診斷價值很高。ECG對APE預后判斷有重要參考價值，Kukla P等人[7]研究結果表明倒置T波電壓和、倒置T波導聯數及V1導聯ST段上升常提示患者死亡可能性較大，同時這些指標還能反映患者住院期間并發癥較多。胸導聯和肢體導聯同時出現倒置T波常提示為APE，可借此與冠心病等相鑒別，但其在APE患者中陽性率僅為4%～11%[8]。由于該研究死亡組中的病例幾乎均在發病后半小時左右死亡，輔助檢查資料基本缺如，因此尚無法從該研究中發現對患者預后判斷有價值的參考指標。

根據“歐洲心血管學會(ECS)2008”及“美國心臟病學會(AHA)2011”指南意見，大面積或高危APE患者應接受溶栓治療[9-10]。因此一旦確診就應在積極對癥治療基礎上果斷采取抗凝溶栓等治療，有溶栓禁忌癥者除外。選擇溶栓時要考慮疾病嚴重程度、誘發因素、合并癥及出血危險，抗凝可選擇華法林等，但新興藥物如直接凝血酶和Xa因子抑制劑更加安全有效[11]。許多輔助檢查常無法進行，故提高對本病的認識并及早診斷及時治療非常重要。治療原則：心肺復蘇、吸氧和溶栓。疾病尚未確診時預先應用抗凝劑對APE患者有益[12]。急癥處理以減輕癥狀為主。如術后肺栓塞范圍廣泛，癥狀嚴重，必須果斷溶栓治療，才能挽救患者生命。該研究痊愈組病例在確診后立即給予低分子肝素等抗凝，華法林口服維持，且絕大多數病例均采取溶栓治療，少數有禁忌癥者除外，均取得良好效果。死亡組均為尚未確診前就已經死亡的患者，除了1例患者在發病后1小時死亡外，余皆在發病后半小時左右死亡，因此尚未來得及進行抗凝溶栓治療，患者猝死可能與栓塞面積過大有關，需要進一步研究證實。因此該研究尚無法得出抗凝溶栓等治療是患者不同結局的關鍵因素，但不可否認積極抗凝溶栓治療依然是患者得以存活的重要保證。

院內突發APE患者較院外發病患者能夠得到及時救治，患者一旦發病可以采取積極搶救措施如吸氧、心肺復蘇等支持治療。因此選擇院內突發APE患者可以排除因延誤積極對癥治療而死亡的因素。該研究痊愈組和死亡組患者在發病后1小時內均經過積極對癥搶救而未采取抗凝溶栓，死亡組患者均在此期內死亡，提示影響搶救成功的關鍵因素可能是病情嚴重程度。該研究是回顧性研究，在臨床資料的獲得上有一定的局限性。因此要對APE有更好的了解，前瞻性研究將有助于對該病的探討。

綜上所述，院內APE患者常有發病的易患因素，院內突發APE患者臨床癥狀不典型，病情常比較隱秘，難于識別，入院時疾病、年齡、性別等不是影響患者預后的關鍵因素，病情嚴重程度可能是影響患者預后的關鍵因素，需進一步研究證實，但是積極抗凝溶栓治療仍然是APE患者康復的重要保障。

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