早期康復護理對顱腦損傷繼發腦損害患者功能恢復的效果研究

陳海燕

(泰安市中醫醫院，山東 泰安 271000)

顱腦損傷繼發腦損害的傷情復雜嚴重，中樞神經損傷后，不是通過再生，而是通過殘留部分功能上的重新組織[1]，以新的方式代償喪失的功能，顱腦損傷患者常留有不同程度的感覺、運動、語言、認知等方面的障礙[2]，嚴重影響生活質量。2010年6月～2012年6月，我們對140例顱腦損傷患者進行康復護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據病例納入標準及病例排除標準，共收集140例患者作為研究對象，隨機分為觀察組70例和對照組70例，其中開顱手術80例、非手術治療60例。觀察組中,男性44例，女性26例,年齡15～68歲,平均(36±6.7)歲,平均住院時間42.3天。對照組中,男性42例，女性28例,年齡19～71歲,平均(35±7.8)歲;兩組患者的性別、年齡、病情嚴重程度等差異均無統計學意義(P>0.05)。療程：兩組患者均以入院第1天，治療后1個月，出院時三次由康復師評定，結束觀察，統計療效。入選標準:①所選病例均符合1995年全國第四次腦血管病學術會義通過的診斷標準，并經頭顱CT或MRI確診為顱腦損傷患者;②生命體征穩定的昏迷期患者。排除病例標準：嚴重的多發傷和(或)復合傷者；合并有嚴重心臟病者；有嚴重肝腎功能損害者；懷孕或哺乳期的婦女；嚴重糖尿病者；有精神病史或嚴重精神癥狀者。病例的剔除和脫落：未按規定服藥及接受相關治療，以及資料不全，影響判斷療效者；觀察中自然脫離，失訪者；受試者依從性差自行退出者。

1.2護理方法

1.2.1觀察組

1.2.1.1催醒療法 患者生命體征平穩0～24 h，對于昏迷患者可通過皮膚刺激、語言、音樂等促醒。(1)皮膚刺激：用質地柔軟的毛刷輕輕地刷動四肢皮膚，由肢體遠端至近端，每天4次，每次10 min。(2)語言刺激：將患者看成清醒者，每天呼喚患者的姓名，告訴患者家庭的情況：如配偶、孩子的名字、年齡，孩子的學習情況，其他家庭成員的情況，并把家庭成員對患者的呼喚和傾訴錄制成磁帶循環播放，每天6次，每次10 min。(3)音樂刺激：把播放器放在患者的枕邊，播放患者喜歡的音樂，音樂以輕松愉悅為宜，一天3次，一次30 min。(4)穴位刺激：用指甲適度刺激人中、合谷、內關、百會、印堂等穴位。

1.2.1.2良姿位擺放 (1)仰臥位：患肢上抬，上臂外旋外展，肘與腕伸直，掌心向上，手指伸直分開，上肢放在高度合適的軟枕上；患側臀下墊軟枕，以支撐整個大腿外側，使骨盆前伸，以避免骨盆回縮及髖關節后突。腳背翹起與床面垂直，患側下肢持中立位，不向外傾斜，用沙袋小枕支撐足底和下肢外側，預防足下垂、足內翻和髖關節外旋等畸形。同時患側手足適當墊高，促進靜脈回流。(2)健側臥位：胸前放一軟枕，使患肩前伸，肘關節伸展，腕關節伸展，放在枕上，勿垂腕，手握布卷，使大拇指與四指隔開?；纪惹蚯胺旁诹硪恢握砩希y、膝自然放置。(3)患側臥位：患臂放于前伸位，外旋手指拉開，掌心朝上。健腿屈曲向前，置于體前支撐枕上，患腿在后微屈。

1.2.1.3肢體功能訓練 (1)對肢體行安撫性按摩、揉搓、拍打等感覺刺激。按摩由遠心端至近心端，一般間隔3 h按摩1次，每次10 min，每日3次?；顒?～6下，每次20～30 min。(2)被動運動是由上到下、由近到遠，左右兩側順序地做上肢、下肢各關節的被動運動，防止肌肉萎縮和關節攣縮，每日4次，每次各關節活動5～6下，每次20 min。

1.2.1.4語言功能訓練 (1)對輕、中度失語者,反復訓練日常用語,用指字、指圖、指物等方法進行訓練。(2)對重度失語者,先教發準音；對完全發不出聲音者,應以聲、樂、歌等刺激患者反應或可刺激腳心、腋窩等誘導發音。

1.2.2對照組 (1)嚴密觀察病人意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，發現異常應及時報告醫生；(2)合理放置體位，如無血容量不足，應取頭高腳低位。(3)患者意識清醒、生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展后48 h，才宜行康復訓練。

1.3療程 兩組患者均以康復護理前，康復護理1個月，出院時三次由康復師評定，結束觀察，統計療效。

1.4康復評定標準 由康復師在進行康復治療前進行首次功能評定,1個月后進行第二次評定,出院時仍由同一康復師進行評定。

ADL評定采用Barthel指數(Barthel Index,BI)[3]，肢體運動功能評定采用Fugl-Meyer，運動功能積分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[4]，平衡功能采用三級平衡評定，損傷嚴重性評定采用GCS評分，預后指標采用殘疾分級量表(disa-bility rating scale,DRS)評定。療效評定標準:優:>80分;良:60～79分;一般:40～59分;差:<40分。

2 結 果

兩組患者的ADL和FMA評分較治療前提高, DRS較治療前下降，觀察組患者的ADL、DRS和FMA評分與對照組的差異有統計學意義(P<0.05～0.01),三級平衡評定結果顯示觀察組患者的平衡功能優于對照組(P<0.05),見表1,2。

表1 兩組患者治療前后各項評定比較

注:a與對照組比較,P<0.01;b與對照組比較,P<0.05。

表2 兩組患者治療前后平衡功能比較(n)

3 討 論

3.1重型顱腦損傷的傷情復雜嚴重，死亡率高，患者常留有不同程度的感覺、運動、語言、認知等方面的障礙，不僅嚴重影響生活質量，也給家庭社會帶來沉重的負擔。為此，對顱腦損傷患者進行早期康復治療，是一項十分重要的工作。

3.2早期系統的康復護理，對減少關節攣縮畸形、肌肉萎縮，促進運動功能的恢復，是僅靠藥物治療所不能及的[5]。早期的康復護理通過刺激皮膚的各種感受器，對肢體進行各種方式的功能鍛煉，同時，肢體活動可促進相應皮層腦血流量的增加，促進側支循環的建立，使破壞的運動反射重新建立。對于陷入昏迷的顱腦損傷患者來說，蘇醒時間對其預后的影響是非常重要[6]，因此我們對患者進行了積極的促醒處理，如對昏迷患者進行音樂刺激、語言刺激、皮膚刺激等。在昏迷期除了給予促醒處理，還應進行早期康復護理，如在早期即進行被動性的功能鍛煉。早期進行被動的關節活動，并加強肢體按摩，能避免肢體廢用狀態的進一步發展，為醒后功能的恢復奠定良好的基礎。在患者清醒后進行主動與被動訓練，加強言語刺激訓練。

3.3長期以來臨床只注重于藥物治療和常規護理, 上述方法只是單一的對癥治療，而催醒療法、良肢位擺放、功能鍛煉等的重要性還不被認識,在病人和家屬中還是盲區,醫務人員也不甚重視。即使病人在早期介入康復治療,但每天治療僅1～2 h,其余22～23 h都在病房度過,護士監督不到病人的臥姿,病人自己不能控制偏癱肢體的功能位,久而久之許多不正確的姿勢隨之形成而又得不到及時糾正 ,造成一系列并發癥, 如上肢挎藍、下肢畫圈,給以后的康復訓練帶來諸多困難。

總之，早期康復是為了降低死亡率,更重要的是提高促醒成功率,為恢復期的功能康復打下良好基礎。早期康復不是某一?？频闹委?而是全面的多學科的聯合治療,應該在神經外科醫生指導下進行,對患者的處理做到治療、康復、護理三合一。方法簡單易行,有廣泛的應用前景,但康復最早時機、殘障后的支具和輪椅的使用尚需進一步深入探討。

[1] 李波,姜勇,岳洪勝.重型顱腦損傷后早期康復的臨床觀察[J].中國康復理論與實踐,2005，11(1):66.

[2] 李桂云,程海霞,海素芳.損傷患者的早期護理[J].中國康復理論與實踐,2006,12(7):643.

[3] 馮愛瓊,曾少霞,覃麗紅.高壓氧聯合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國康復理論與實踐,2006，12(2):148-149.

[4] 沈光宇.高壓氧與康復訓練治療特重型顱腦損傷2例[J].中國康復,2006,21(5):328.

[5] 李玉,趙甲山.重型閉合性顱腦損傷患者早期康復療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2005,11(4):284-285.

[6] 朱建玲,廖亮華,陳樹月,等.良肢位擺放在腦卒中患者早期康復護理的影響[J].國際醫藥衛生導報,2007,13(4):109-111.