不同鈣濃度透析液在血液透析濾過中對鈣磷代謝、甲狀旁腺激素的影響*

李 莉

(東營市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 東營 257335)

心血管并發(fā)癥是終末期腎病的主要死亡原因。有研究表明低鈣透析液通過降低血鈣可逆轉(zhuǎn)動脈鈣化與降低血壓。有關(guān)不同鈣濃度透析液在血液透析中對鈣磷代謝、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，IPTH)的影響已有不少研究，而本研究就血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)中不同鈣濃度透析液對上述指標(biāo)和血壓的影響作一探討，從調(diào)整透析液鈣濃度、改變透析方式的角度，為最大限度減少透析患者心血管并發(fā)癥，以及對慢性腎功能衰竭(CRF)難治性高血壓治療提供參考。

1 對象和方法

1.1對象 選擇2010年1～7月東營市第二人民醫(yī)院透析中心透析的CRF伴難治性高血壓患者39例，無嚴(yán)重心、肝疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及其他嚴(yán)重慢性病或嚴(yán)重感染，男性20名，女性19名，年齡28～70歲，透析齡4～84個月。原發(fā)病慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病8例，慢性腎小管-間質(zhì)疾病2例，梗阻性腎病1例，狼瘡腎3例，多囊腎1例，缺血性腎病2例。

1.2方法 實驗前3個月均采用DCa 1.5透析液，常規(guī)透析(hemodialysi，HD)3次/周，HDF 1次/月，4 h/次。患者隨機平行分為三組，分別用不同鈣濃度透析液(DCa1.25，DCa1.50，DCa1.75)，于HDF前后測定血Ca、P、IPTH及血壓水平。治療(飲食、促紅細(xì)胞生成素和聯(lián)合降壓治療)不變，血管通路為動-靜脈內(nèi)瘺，肝素或低分子肝素抗凝。透析使用德國Fresenius4008B，透析器為Fresenius公司生產(chǎn)的F7，美國百特公司生產(chǎn)的Fb150A，一次性使用。透析液一次性配制，流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min。HDF使用德國Fresenius4008s血濾機，透析器為Fresenius公司生產(chǎn)的高通透性聚耐久膜透析器FX60、百特公司生產(chǎn)的Fb190U。后稀釋法，補液總量16～20 L/次，轉(zhuǎn)換液流量50～100 ml/min。

2 結(jié) 果

2.1三組患者治療前一般資料比較 三者患者性別、平均年齡、透析齡、透析充分性及實驗前各項觀察指標(biāo)無差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2三組患者HDF前后指標(biāo)變化

2.2.1DCa 1.25組指標(biāo)變化 血iCa、P明顯下降(P<0.05，P<0.01)；IPTH下降但無顯著意義(P>0.05)；血壓明顯降低，以收縮壓明顯(P<0.05)，見表2。

2.2.2DCa 1.5組指標(biāo)變化 血iCa無明顯變化(P>0.05)；血P明顯下降(P<0.01)；IPTH明顯下降(P<0.05)；血壓無顯著變化(P>0.05)，見表2。

2.2.3DCa 1.75組指標(biāo)變化 血iCa明顯增高(P<0.05)；血P、IPTH明顯下降(P<0.01)；舒張壓略升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3三組患者HDF后各指標(biāo)比較 三組患者HDF后，DCa1.25組血iCa 較另2組明顯降低(P﹤0.01)、IPTH、MAP 則較另2組明顯升高(P﹤0.01)，見表2。13例低鈣透析患者中，2例透析后期血壓下降，經(jīng)調(diào)整透析方案、透析機鈉濃度和超濾程序后血壓基本穩(wěn)定。1例肌痙攣，對癥治療后癥狀緩解。未有心律失常者。

表2 三組患者 HDF前后指標(biāo)變化

3 討 論

心血管并發(fā)癥尤其高血壓是維持性血液透析(MHD)患者的主要死亡原因。Ca、P、IPTH均與血壓密切相關(guān)。血清iCa水平增加會導(dǎo)致血管收縮，是引起和維持高血壓的重要因素；高磷血癥誘導(dǎo)冠狀動脈的鈣化，修飾冠狀動脈斑塊的形態(tài)及影響心臟(包括微循環(huán))的結(jié)構(gòu)[2]。IPTH具有直接慢性升壓作用，是慢性腎衰竭患者心臟纖維化的重要因素之一。

有研究表明用低鈣透析IPTH升高，我們發(fā)現(xiàn)HDF中DCa1.25組IPTH水平無明顯變化，DCa1.5和DCa1.75組IPTH下降，這種差異可能與透析方式及研究對象透析前的離子鈣及總鈣水平有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)使用DCa1.25透析，透析后30 min IPTH已恢復(fù)，提示單次使用DCa1.25透析對IPTH水平幾乎無影響。低鈣透析可減少高鈣血癥發(fā)生，防止AC進(jìn)行性下降，改善心血管預(yù)后。與高鈣透析相比，低鈣透析過程中血壓顯著下降。低鈣透析液對血壓的影響主要源于心肌收縮力不足和外周血管張力下降。低鈣透析液降低血清iCa、改善AC可逆轉(zhuǎn)動脈鈣化與降低血壓。有人提出在血液透析過程中象調(diào)整鈉濃度程序一樣，對不能耐受低鈣透析者調(diào)整鈣濃度程序。當(dāng)患者使用HDF技術(shù)、治療中采用高超濾率、接受口服鈣劑、含鈣的磷結(jié)合劑和VitD類似物治療時，應(yīng)進(jìn)行特殊的調(diào)整，準(zhǔn)確選擇透析液中足夠的鈣濃度。

HDF是HD和HF的聯(lián)合，對小中大分子代謝物質(zhì)進(jìn)行有效清除，除過量水鈉外，尚能有效清除血漿中的某些致高血壓物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)HD清除PTH效果差，HDF清除IPTH效果佳。

實驗提示DCa 1.75透析液適于低鈣血癥和透析過程中易出現(xiàn)明顯低血壓的CRF患者，但為避免轉(zhuǎn)移性鈣化，不能長期應(yīng)用。HDF中低鈣透析可減輕高鈣負(fù)荷和轉(zhuǎn)移性鈣化，同時不升高IPTH水平，有效降低CRF難治性高血壓，從而有可能降低患者死亡率，但應(yīng)監(jiān)測IPTH水平。

[1] 劉俊譯,張阿芳,宋文利.低鈣透析對尿毒癥患者甲狀旁腺功能的影響[J].中國血液凈化,2004,3(2):85-87.

[2] 張凌.應(yīng)用個體化透析液成分的重要性[J].中國血液凈化，2004,3(1):1-4.

[3] 張淑艷，郝麗榮.血液透析濾過及螺內(nèi)酯治療慢性腎衰竭難治性高血壓臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007,7(8):477-479.