盤鉆法和沖頂法提升上頜竇底的臨床對比觀察*

毛玉琳 趙保東 徐海洋 關繼東 王雷

(青島大學醫學院附屬醫院口腔種植中心，山東 青島 266100)

上頜后牙區剩余牙槽骨高度(residual bone height ,RBH)不足，往往由于骨質疏松、牙槽骨吸收及上頜竇氣化等原因引起，限制了上頜后牙區的牙種植修復。上頜竇提升植骨及同期種植體植入術，解決了這一難題[1]，上頜竇外提升術手術過程復雜，手術創傷大，植骨量多，術后恢復時間長，并發癥多，較難為患者接受，阻礙了該手術的廣泛應用。上頜竇內提升術不斷被應用及改進，我們較早時采用Frialit-2骨擠壓器(Friadent德國)經牙槽嵴頂入路行上頜竇底提升植骨及同期種植體植入術， 近年來我們采用盤鉆(Disk-up Sinus Reamer，DSR)(Denti-mate韓國)用于上頜竇底提升植骨及同期種植體植入，兩種手術方法均取得成功，簡化手術步驟，減少創傷，取得了較好的臨床效果。現報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

58例患者，均為上頜后牙缺失，牙槽嵴吸收或上頜竇底過低，無種植禁忌癥，所有納入對象要求無上頜竇病變，無鄰牙牙髓及根尖周病變，無全身系統性疾病，無吸煙史，拔牙術后3個月以上，牙槽嵴寬度足以保證種植體植入后的初期穩定；所入選病例均為需要植骨病例。口腔衛生控制良好，有良好的依從性，對治療方案知情同意。上述58例隨機分兩組， A組男性14例，女性15例，年齡20～59歲，平均(45.23±1.35)歲，單牙缺失15例，兩顆牙連續缺失10例，3顆牙連續缺失4例。B組男性16例，女性13例，年齡，9～56歲，平均(42.36±1.26)歲，單牙缺失14例，兩顆牙連續缺失14例，3顆牙連續缺失 3例。

1.2 材 料

盤鉆(Denti-mate韓國)，Frialit-2骨擠壓器(Friadent 德國)，Osseocision種植機(3i 美國)，天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華健科貿有限公司),Straumann種植系統(StraumannAG,瑞士)，3I種植系統(3I，美國)，Ankylos種植系統(Friadent,德國)，Osstem種植系統(Osstem,韓國)，BLB-Ⅲ種植系統(北京萊頓生物材料有限公司)，Orthoralix9200模擬數字曲面體層X線機(Gendex，美國)。

1.3 方 法

1.3.1術前準備

術前拍攝X線曲面斷層片，利用Digora圖像分析測量軟件(soredex，芬蘭)對曲面體層x線片進行測量。軟件精確測量RBH，在X線片上初步確定種植體植入位置及植入長度。常規種植手術消毒、鋪巾，阿替卡因局部浸潤麻醉，麻醉顯效后行牙槽嵴頂偏腭側切口，翻瓣，暴露牙槽嵴頂。

1.3.2A組手術方法(圖1)

小球鉆定點種植窩中心位置，用直徑2 mm先鋒鉆預備種植窩至距離上頜竇底的安全距離約1～2 mm處，然后依次用直徑3.0、3.5、4.0 mm的盤鉆鉆至安全距離，轉速50 r/min，扭矩40 Ncm。用比種植體直徑<1mm的盤鉆鉆至上頜竇底，切割竇底骨皮質形成游離盤狀骨塊，用深度測量尺測量鉆磨深度。捏住患者鼻孔后鼻出氣，檢查竇底黏膜的完整性。向種植窩內輸送骨粉，仍用比種植體直徑小1 mm的盤鉆。以20 r/min的轉速向上推進，逐漸抬高上頜竇底黏膜；根據所需提升高度重復l～3次，每次提升幅度2 mm。用直徑比種植體<0.5 mm的盤鉆作為終末鉆，提升上頜竇底至所需高度，同期植人種植體，縫合切口。

圖1 A組手術方法

1.3.3B組手術方法(圖2)

用直徑為2 mm的先鋒鉆備洞，深度為近上頜竇底1 mm處即骨皮質區。用直徑為3 mm的頂端為凹面的Frialit-2骨擴展器擴大窩洞，并使上頜竇底抬高1～2 mm，造成竇底骨皮質柳枝骨折，用直徑為3.8 mm、4.5 mm、5.5 mm的頂端為凹面的骨擴展器依次逐步擴大窩洞，將疏松的骨擠壓為相對致密的骨，增加種植體的初期穩定性，同時將窩洞周圍的骨屑推向上頜竇底，提升上頜竇底至所需高度，窩洞內放入骨粉，同期植入種植體間斷縫合粘骨膜瓣。

圖2 B組手術方法

1.3.4術后注意事項

術后囑患者勿用力擤鼻、打噴嚏，不用吸管吸食，勿游泳及劇烈活動，應用抗生素5～7d，7～10d后拆線，術后5～6個月時行義齒修復。

1.4 統計學方法

組間計數資料比較使用t檢驗，取α=0.05。

1.5 評價方法

1.5.1術后詢問患者術中主觀感受

用中華醫學會疼痛分會提供的視覺比量表測量其痛苦指數。

1.5.2臨床檢查

患者于術后即刻及l、3、6、12個月復診．以后每隔6個月復診，檢查患者有無鼻腔出血或上頜竇炎癥，檢查種植體有無松動，評估種植體周牙齦健康狀況，檢查咬合情況及修復是否完好。

1.5.3X線檢查

術后即刻、3、6、12個月拍攝曲面斷層X片觀察，了解種植體骨結合、種植體頸部邊緣骨高度變化，種植體根端及竇底骨增生情況．有無上頜竇炎癥發生。

2 結 果

2.1 上頜竇提升高度

A組中29例患者共植入種植體47枚，上頜竇底提升高度為3～8mm，平均(4.87±1.38)mm ， B組中29例患者共植入種植體51枚，上頜竇底提升高度為3～7 mm，平均(4.63±1.17)mm。以上98個位點提升過程中均植入骨粉(天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷)，單顆牙缺失者植入骨粉0.25克可將上頜竇底提高4～5 mm，A、B兩組中不同種植體上頜竇提升高度的位點(表1)。

表1 不同種植體上頜竇底提升不同高度的位點數(個)

表2 58例患者術中痛苦指數評價表：

2.2 術中痛苦指數及術后反應

A、B兩組病例均未發生上頜竇底黏膜破裂，A組患者術中感覺良好，痛苦指數平均(1.86±0.88)，評級為“優”和“良”。B組患者術中感覺較差，痛苦指數，平均(3.97±1.57)，評級“良”和“可”(表2)。術后所有患者均有局部輕微腫脹，疼痛，無鼻腔滲血、感染及上頜竇炎發生，植骨區創口愈合良好。B組中有2例(提升高度分別為6、7 mm)患者術后患側鼻腔內有少量淡黃色滲出液，應用抗生素后癥狀消失。

2.3 術后隨訪結果

術后3～6個月行上部結構修復，AB組均成功負載，隨訪3～12個月，患者無不適，種植體無松動或脫落，留存率100%，義齒修復效果滿意。曲面體層X線片示：種植體與骨結合緊密，種植體周圍無透射區，骨結合良好。

2.4 骨吸收高度

術后即刻及術后3-12個月復查時，曲面斷層片示種植體根方植骨高度有不同程度的吸收，吸收高度結果見表3。

表3 兩種方法提升術后不同月份骨吸收高度(mm)

術后3個月，A、B兩組骨吸收高度比較，t=3.59,P<0.01，術后6個月，A、B兩組骨吸收高度比較，t=3.83，P<0.01，術后12個月，A、B兩組骨吸收高度比較，t=3.89，P<0.01。

3 討 論

Tatum(1986)和Summers(1994)分別提出了上頜竇底開窗提升術及沖頂式上頜竇底提升技術[1-2]，先后成為臨床解決上頜后牙區垂直骨量不足的基本方法。傳統開窗式的外提升術手術創傷較大，并發癥多，增加患者痛苦，往往不易被患者所接受。沖頂式內提升則相對創傷較小，術后反應小，患者痛苦小,由于盲視操作，對術者手感要求高，許多學者對用沖頂內提升術做了一定研究，成功率均高于95%[4-5]，逐漸成為上頜竇提升的常規術式。近年來，隨著新技術新器械的不斷問世，上頜竇內提升術的適用范圍不斷擴大，上頜竇底內提升技術得到了廣泛應用，并取得了很好的臨床效果。

盤鉆是一種頂端為凹面盤形的反方向螺紋鉆，其特征是具有尖刃、側刃、絞刃三種切割刃。盤鉆可安裝在常規的種植手機上應用，能準確控制轉速及扭矩保持恒定，從而克服了沖頂法敲擊力度不易控制的缺點，減少操作的盲目性，降低黏膜穿孔的風險。本研究中無一例黏膜穿孔出現，未發生上頜竇感染等并發癥，顯示出良好的安全性，這與肖菲等[6]的研究結果是一致的。

盤鉆提升術式中不需要用錘子敲擊，患者未訴術中頭部震動及頭痛，無高度緊張、恐懼等心理，舒適度評級為“優”和“良”。沖頂提升術式中，選用錘子敲擊沖擊上頜竇竇底，致使上頜竇底骨板折裂，部分患者感到恐懼，頭部有震動感或頭痛，舒適度評級為“良”和“可”。

本研究中選取病例上頜竇提升的高度均≥3 mm，術中均植入人工骨粉，術后所有種植位點根方植骨高度均有不同程度的降低，盤鉆法與沖頂法比較骨吸收高度，與術后即刻相比較，術后3、6、12個月骨吸收高度均有差異，沖頂上頜竇提升術中采用沖壓術式，對上頜竇黏膜及其周圍組織產生較大的創傷，炎性反應較重，術后骨吸收相對較多。盤鉆法提升術式中，手術創傷小，對上頜竇底黏膜及周圍組織損傷小，炎性反應輕，術后骨吸收相對較少，種植體穩定性提高。

綜上所述，掌握好手術適應癥及手術技巧，采用盤鉆法和沖頂法行上頜竇底提升均可取得較好的近期臨床效果，其中盤鉆法提升上頜竇底時，術中患者痛苦程度、術后反應、植骨后骨吸收高度均較低，具有一定的優越性。

[1] Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions[J]．Dent Clin North Am，1986，30(2)：207-229．

[2] Summers RB.A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique[J]．Compend Cant in Educ Dent，1994,(15)：152-158．

[3] Reiser GM，Rabinovitz Z，Bruni J，et al．Evaluation of maxillary sinus membrane response following elevation with the crestal osteotome technique in human cadaver[J]．Int J Oral Maxillofacl Implants，2001．(16)：833-840．

[4] Emmerich D, Att w, Stappert C. Sinus floor elevation using osteotomes：a systematic review and meta-analysis[J]. J Periodontol,2005,76(8):1237-1251.

[5] 趙保東，李寧毅．許家森，等.經牙槽嵴頂人路的±顧窒提升植骨及同期種植體植術[J].中華口腔醫學雜志．2003，38(4)：251-253.

[6] 肖菲，趙保東，王維英，等.用盤鉆經牙槽嵴提升上頜竇底手術的臨床效果觀察[J].中華口腔醫學雜志，2011,46(6):321-325.