臨床路徑在顱腦損傷患者健康教育中的應用與效果

馬修堂 楚燕萍 薛蓓蕾 閆瑋娟

(濟南軍區青島第二療養院，266071)

顱腦損傷是由于創傷所致的腦部損傷，可導致意識喪失、記憶缺損及神經功能障礙，其原因在戰時多為火氣傷、利器傷、爆炸傷、工事或建筑物倒塌的撞、壓傷等；在和平時期主要是交通事故、工傷、運動損傷、跌倒、利器傷等。我國20世紀80年代進行的六大城市神經系統疾病的流行病學調查，顱腦損傷的患病率為783.3/10萬人口，僅次于腦血管病。輕度、中度、重度顱腦損傷的病死率，分別為0、7％和58％，而致殘率分別為10％、66％和100％。顱腦損傷占全身各處損傷的10％～20％，僅次于四肢傷，但病死率居首位[1]。康復治療對腦損傷的治療具有重要作用[2]。我康復中心在療養院各級機關特別是在護理部和醫務部的正確指導下，根據腦外傷的康復特點，制訂具有針對性的臨床路徑式健康教育，觀察臨床路徑式健康教育在顱腦損傷患者康復恢復期的療效，探討顱腦損傷恢復期康復的規范化護理模式。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009-03—2012-02經綜合性醫院住院急性期處置后病情穩定，需進一步康復而入我院康復中心的顱腦損傷患者76例。患者入選條件：①有明確外傷史，經頭顱CT檢查證實診斷；②年齡20～70歲；③存在肢體功能障礙；④語言溝通無障礙；⑤意識功能無障礙；⑥有良好的康復意愿，能積極配合訓練者；⑦簽署知情同意書；⑧住院滿90 d。采用隨機數字表法將上述患者分為實驗組和對照組，兩組患者一般情況及病情(表1)，表1中數據經統計學比較，在年齡、性別、損傷部位等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法 兩組患者入院后均給予康復治療整體護理干預。

對照組給予傳統的健康教育：入院24 h內接診護士對患者及家屬進行康復專科常識掌握情況評估；康復治療小組包括醫生、護士、治療師對患者進行康復初期評估，制定康復醫療方案；當班護士進行入院宣教，責任護士在患者住院期間隨機介紹疾病相關知識，進行康復指導，出院時由當班護士進行出院指導。

實驗組由責任護士按照臨床路徑對患者從入院到出院實施連續、動態、有計劃的健康教育，定期進行評價和強化。科室根據相關文獻[3-4]及我院健康教育工作模式和多年來治療經驗設計健康教育路徑表，具體內容包括健康教育評估、評價，疾病相關知識、康復訓練指導、心理調適技能及出院指導等，根據患者個人實際情況，在路徑執行時間及內容上可稍作調整，各項目評價標準分為3個層次，分別是：①理解、掌握；②不完全理解、部分掌握；③不理解、未掌握。患者入院后，責任護士發放健康教育路徑表，并詳細講解該表的特點、工作流程及所要達到的教育目標，取得患者和家屬的理解和配合，同時完成入院時的健康教育內容，責任護士按照臨床路徑表進行評價，對健康教育效果不佳者反復強化，直到達到教育目標。健康教育路徑表置于患者病歷夾中，便于康復小組成員使用。護理組長或護士長每日查房時按照路徑表內容進行抽查，了解患者及家屬掌握情況，督促健康教育的落實；實驗組負責人不定期通過問(如詢問患者相關知識)、視(觀察患者健康行為)、導(引導患者提問)、測(測量患者肢體康復指標值)等方法對臨床路徑表執行情況進行全程質量監控。

1.3 康復效果評價標準 分別于入院時、入院60 d及入院90 d時采用Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)評定兩組患者肢體運動功能；采用改良Barthel指數(modified barthel index，MBI)評定兩組患者日常生活活動能力(ADL)。參照文獻[5-7]設計患者對康復知識掌握情況調查問卷，分優、良、一般和差四個評價結果；設計對健康教育和醫務人員滿意度調查問卷，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。

1.4 統計學分析 本研究所得計量資料以(x±s)表示，采用SPSS 15.0版統計學軟件包進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果(表2～4)

兩組患者入院時其FMA及MBI評分組間差異均無統計學意義(P＞0.05)，而在入院60 d及入院90 d時，發現兩組患者FMA及MBI評分均較入院時有一定程度改善，并且上述指標均以實驗組的改善幅度相對較顯著，與對照組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。通過問卷調查發現，實驗組對康復相關健康知識的掌握情況及滿意度均顯著優于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 不同階段兩組患者癱側肢體FMA、MBI評分比較(分，x±s)

表3 兩組患者康復知識掌握情況比較

表4 兩組患者對健康教育和醫務人員的滿意度比較

3 討論

健康教育是傳授健康知識的重要途徑，是整體護理的重要內容。顱腦損傷患者病情進展具有規律性，從軟癱期、痙攣期、恢復期到后遺癥期，每一個階段患者的臨床表現、并發癥及治療需要各不相同，因此，如何提高患者對相關健康知識的了解，對其后續一系列康復干預均具有重要意義。傳統的健康教育中，護士大多以自己的工作為中心來選擇健康教育的時間、內容，通常采用填鴨式的教育方法，不評估患者的生理、心理狀況以及對健康教育的需求[8]，臨床路徑理論和實踐方法借鑒到健康教育領域，通過評估教育對象，理解其心理、生理及文化等需求，從而制定出針對性強、有序的健康教育路徑，相對于傳統健康教育，路徑式健康教育在實施過程中更具有計劃性、針對性和預見性[9-10]。

臨床護理路徑是以患者為中心，規范診療和護理行為的一種新的模式[11-12]。我療養院康復中心是全軍神經疾病診療康復中心，主要承接急性期處置后康復恢復期的顱腦損傷患者，借鑒臨床路徑的理論及實施方法，根據患者不同階段存在的健康問題及治療需求，把內容豐富全面的健康教育的各項內容(包括疾病相關知識、康復訓練指導、心理調適技能、出院指導等)按計劃實施，并在定期的小組康復評估會議中對健康教育的執行與效果進行評價，及時督促執行者在規定時間內完成。本研究中，入院時兩組患者FMA及MBI評分組間差異均無統計學意義 (P＞0.05)；入院60 d、90 d后兩組患者FMA及MBI評分均有一定程度改善，并且以實驗組的改善幅度較顯著(P＜0.05)，同時該組患者對健康知識的掌握情況亦顯著優于對照組。提示在常規二級康復干預下輔以臨床路徑式健康教育，能促使患者及家屬了解顱腦損傷康復的相關知識，認識到長期康復干預的重要性，最終促進肢體功能改善、生活質量提高[13-14]，其原因在于路徑式健康教育從本質上扭轉了傳統康復教育缺乏質性評估的缺陷，創建了“指導、互動、合作”的新型醫患關系。另外，如何提高患者滿意度一直是臨床中所關注的問題，在本研究的顱腦損傷恢復期實施路徑式健康教育中充分體現了“以病人為中心”的醫療服務宗旨，讓患者對康復訓練的健康教育有一個全新的、正確的認識，讓患者充分參與到康復計劃中來，建立了最理想的共同參與型醫患關系，患者的滿意度大大提高。

總之，臨床路徑在顱腦損傷患者健康教育中的應用，豐富了患者的健康教育知識，使患者和家人建立了長期康復意識，提高了康復的依從性和主動性，從而進一步改善患者肢體功能與ADL，規范了健康教育行為，增進了護患的溝通交流，提高了護理質量，是一種行之有效的健康教育方式。

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