支氣管內膜結核誤診肺癌一例

李基根 馬成

(廣州軍區廣州療養院，510515)

1 病例資料

患者，男，67歲，因咳嗽、咳痰、氣短2年，加重1個月余就診。患者咳嗽、咳痰，活動后氣短加重，無咯血，痰為白色黏痰，量較多，易咳出。查血常規WBC 8.5×109/L，中性粒細胞不高，淋巴細胞分類稍高；痰檢抗酸桿菌及結核菌素試驗均陰性。間斷抗感染治療兩周癥狀未見明顯好轉。查胸部平片示：右下肺右心膈角區見一類橢圓形腫塊影，大小約2.3 cm×3.0 cm，外側邊界尚清，內側與右心緣分界不清(圖1)。診斷：考慮右下肺占位可能，建議進一步檢查。胸部CT示：右肺門未見明顯腫塊影，右中葉呈實變征象，右中葉支氣管狹窄(圖2)。

圖1 右心膈角區見一類橢圓形腫塊影

圖2 右中葉呈實變征象，右中葉支氣管狹窄

圖3 鏡下可見Langhans巨細胞及干酪樣壞死

圖4 右心膈角區類橢圓形腫塊影基本消失

考慮右中葉支氣管內占位并右中肺阻塞性肺不張，以右肺中央型肺癌(支氣管內型)可能性大，建議進一步檢查。PET-CT檢查示右下肺并右肺門高代謝灶，考慮右下肺癌并縱隔淋巴結轉移。支氣管鏡檢查示：右肺中葉、下葉及背段管口狹窄，下葉基底段管口有肉芽組織形成，管口被擠壓幾乎完全閉塞。鏡下常規刷檢抗酸桿菌陰性；組織學活檢示：右肺下葉開口大量類上皮細胞聚集，淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，可見Langhans巨細胞及干酪樣壞死(圖3)。病理診斷：右肺下葉開口肉芽腫性炎，多考慮支氣管內膜結核。經抗結核治療3個月，半年后胸片復查，右心膈角區類橢圓形腫塊影基本消失(圖4)，患者經抗結核治療后狹窄和(或)阻塞支氣管開口復通，肺葉復張，治療有效，支氣管內膜結核(endobrochial tuberculosis，EBTB)確診。

2 討論

EBTB是指發生在氣管、支氣管黏膜下層的結核病，因起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，故臨床上極易漏診誤診。EBTB所致支氣管狹窄與支氣管肺癌影像學表現相似，CT誤診率近30％[1]。支氣管內肉芽生長致管口狹窄阻塞導致肺不張形成類似肺癌的腫塊，行PET-CT檢查病灶又表現為高代謝灶時很容易誤診為肺癌。本例因支氣管嚴重狹窄伴阻塞性肺不張而提示肺癌，再加上患者年齡偏大和PET-CT檢查示右下肺并右肺門高代謝灶，在有支氣管鏡活檢病理之前則考慮肺癌的診斷。纖維支氣管鏡檢查對EBTB的診斷起著決定性的意義，對臨床上高度懷疑支氣管內膜結核的患者，在影像學檢查后應行纖維支氣管鏡支氣管內采樣做細胞學和組織學檢查，對細菌學檢查陰性的支氣管內膜結核診斷價值更大[2]。EBTB確診依據：①經支氣管鏡檢查發現肯定的支氣管病變；②局部病變處支氣管鏡刷檢抗酸桿菌陽性；③支氣管鏡活檢病理符合結核的病理改變；④經抗結核治療后支氣管病變出現好轉。凡符合①＋②＋④或①＋③或①＋③＋④者即可確診。本例符合第三者，因而支氣管內膜結核確診。總之，對肺內腫塊性病變的診斷要慎之又慎，要注意加強鑒別診斷，除了影像學檢查，還需結合臨床癥狀和支氣管鏡活檢等相關資料綜合分析明確。

[1]謝榮澤，孫淑霞，劉莉，等.支氣管內膜結核的CT特征探討及漏誤診分析[J].重慶醫科大學學報，2011，36 (1)：92-94.

[2]江雪紅，蔣國華.纖維支氣管鏡對支氣管內膜結核診斷的價值[J].臨床肺科雜志，2009，14(6)：744-745.