內科治療PK外科治療——什么才是2型糖尿病最好的治療方式

勞特 等

內科治療PK外科治療
——什么才是2型糖尿病最好的治療方式

勞特 等

1991年，一個國立健康機構專家共識小組建議，可對已知情且愿意積極配合的肥胖患者施行減肥手術，該手術適用于BMI＞40kg/m2，或BMI介于35～40kg/m2的有其他高危合并癥（包括糖尿病）且能耐受手術的患者。2010年12月，食品藥品監督管理局胃腸道和泌尿外科器械專家顧問委員會對這一指南進行了重新修正，建議對于腹腔鏡下可調式胃束帶術的使用，有合并癥的肥胖患者可放寬標準至BMI＞30kg/m2。外科手術治療可帶來驚人的體重下降，降幅可達30～40kg（60%的超重體重，或是BMI下降10～15kg/m2），而且這一體重下降有可能保持10～15年以上。隨著持續減肥的醫學及公眾意識的提高，術后恢復變得更為容易，且新的腹腔鏡下手術降低了手術并發癥。肥胖率的持續上升導致減肥手術的手術例數在過去10年上升了15倍，據估計，美國2007年實施的減肥手術例數超過了200,000。

最近的觀察性研究表明,減肥手術可降低2型糖尿病的發病率，且使患者原先并發的許多其他疾病得到改善或“治愈”。約77%的2型糖尿病患者被“治愈”（外科文獻中，治愈被定義為停止所用糖尿病相關的內科治療后可維持正常的血糖，多數研究中要求糖化血紅蛋白A1C＜7%），約85%的病人得到改善，這體現在多種代謝指標的持續好轉，包括空腹血糖、胰島素水平、糖化血紅蛋白及降糖藥物的使用。似乎病程越短的病人可得到更長久更徹底的緩解。此外，脂代謝紊亂和高血壓病分別在70%～95%和87%～95%的手術患者中得到明顯改善。一個觀察性研究顯示，相比對照組，胃旁路手術可降低40%的相對死亡風險，降低92%的糖尿病相關死亡風險。衛生經濟學評估表明，減肥手術后的2型糖尿病患者，其藥物及整體健康管理的花費有所下降。盡管仍有一些內科醫生質疑減肥手術，但這些數據顯示，對于BMI＞35kg/m2的2型糖尿病患者，減肥手術可使其大大獲益。這同時引導我們思考另一個問題，是否在病程的更早期階段進行外科干預以及是否可將手術應用于超重尚未達到手術治療標準的病人，特別是是否可將其用于治療糖尿病而非肥胖。

外科手術后體重減輕的機制

2 型糖尿病患者手術后病情的好轉，最初被認為是由于飲食習慣的改變以及體重的下降。然而最近一些證據表明：減肥手術，特別是胃空腸旁路手術（RYGB），除了使體重下降外，尚有部分獨立于體重下降之外的影響血糖作用。這些證據包括：1）動物實驗顯示將消化道從十二指腸改道（RYGB中有這一改變），甚至可在不伴有肥胖的動物身上，改善2型糖尿病；2）在術后飲食相同的情況下，接受RYGB的患者比起接受腹腔鏡下可調式胃束帶手術（LABG）的患者，術后血糖得到更早更好的控制；3）已有報道指出，比起LABG，RYGB術后胰島素敏感性的恢復及β細胞功能的提升出現的更早；4) 最近，一小部分患者在RYGB術后，被確診為遲發型高胰島素血癥性低血糖癥，常常發生在已達到最大體重下降的效果之后，這也提示了RYGB對胰島β細胞存在潛在的慢性刺激作用；5) 除了改變營養的輸送，RYGB還引起了糖耐量、胰島素動力學及其他代謝改變。

有關減肥手術后代謝改善的機制，爭論持續存在。最初，大家將重點放在飲食限制及吸收不良上。然而，現在人們越來越意識到胃腸激素的改變以及RYGB術后的神經調節的改變，起著更重要的作用。這其中包括對調節攝食行為以及能量代謝的中樞神經系統直接起作用，還有改變了肝臟、脂肪、肌肉和胰腺的代謝生理，直接或間接地影響了血糖、胰島素分泌及攝食行為。這些效益的機制中廣泛存在競爭理論。“低位小腸假說”即是基于由于更多營養物質直接刺激遠端腸管，所導致的腸促胰島素及其他腸道內分泌反應的改變（有據可證）。已有一回腸換位試驗證明了，早期的營養物質被運送至遠端小腸這一作用的重要性。該實驗中，一段回腸被移動到十二指腸空腸交界處近端，引起了在不伴有脂肪吸收不良的情況，食物攝入減少和體重下降，此外還增加了胰高糖素樣多肽1（GLP-1），多肽YY及胰高血糖素前原（preproglucagon）分泌的增加。另外，“高位小腸假說”理論認為，營養物質的運輸從近端小腸改道，消除了產生某一“致糖尿病信號”所需的刺激信號。這一理論在Rubino和他的同事所進行的一系列外科實驗中被很好的證明，相較于假手術及飲食治療的糖尿病小鼠，十二指腸空腸旁路術（DJB）的糖尿病小鼠血糖控制得到明顯改善。當胃空腸營養輸送途徑被修復后，血糖的改善則不能繼續保持。在人類的DJB手術中，也可見到不伴有體重下降的血糖改善。也許，RYGB手術之所以有這么好的減輕體重及降血糖的效果，是因為它綜合了以上所說的多種機制。

各種不同的減肥手術后胃腸激素發生了怎樣的改變，以及這些改變怎樣引起代謝過程的改變和持續的體重下降，這是一個新興的研究方向。在所有的胃腸激素中，由胃分泌的胃饑餓素被研究得最為透徹。它的濃度提高在進食及刺激食欲之前，參與攝食的啟動。飲食中某一特定的脂質可能起到了使胃饑餓素發生酰基化的作用，改變了其活性，從而影響營養的吸收與代謝狀態。限制飲食導致的體重下降可使胃饑餓素濃度增加，進而刺激食欲以致體重增加。相反，在接受RYGB手術后胃饑餓素水平下降，從而減少了攝食活動，導致持續的體重下降。同時，包括GLP-1、多肽YY以及胃泌酸調節素在內，餐后由回腸L細胞分泌的多肽均分泌增加，可能是由于早期的營養物質被運送到回腸以及神經機制所致。所有這些肽均與飽腹感相關，可能進一步促進持續的減肥效果。在LABG術后及飲食控制的減肥中均無這些改變。這其中的某些胃腸激素，包括GLP-1，可能促進胰島細胞的再生或是胰島細胞數量、功能的維持。在RYGB術后，一種β細胞合成過程中的重要早期轉錄因子，胰十二指腸同源框基因1，分泌增加；此外，溴脫氧核苷（一種人工合成的胸腺嘧啶核苷類似物，當一個細胞處于分裂期時可進入到細胞DNA）被β細胞攝取的量有所增加，這些都支持RYGB對于胰島細胞的積極作用。然而，胃旁路手術后，胰島細胞數量或性能是否有所提升，仍存在很大爭議。在一個很新的關于食物營養路線的報道中提到，在影響胃腸激素及胰島細胞方面，營養輸送的改道似乎是早期的且有潛在可逆性。

2 型糖尿病：一種外科疾病？

在正在進行的糖尿病流行病學調查中，減肥手術的治療效果令人印象深刻，且已有證據證明手術可帶來獨立于體重下降的調節血糖作用。這些因素引起了外科團隊的極大熱情，對于2型糖尿病患者，是否可適當放寬最低BMI的手術指征限制，這可能是2型糖尿病成為一種外科疾病的第一步，且這一建議已成為兩次最近國際共識會議的議題。

然而，用減肥手術來治療2型糖尿病在內分泌團隊中存在很大爭議。首先，必須強調的是，那些表明減肥手術可獨立于體重下降而直接影響血糖的證據，其隨機對照研究數據非常少。而且大多數外科數據來自于數據缺失嚴重的一系列非嚴格控制案例。在一個綜合分析中，相當數量的研究沒有關于所招募病人的連續報道，只有不到一半的研究報道了可供隨訪的病人數目。迄今為止，只開展過一項前瞻性隨機對照研究，其評估對象為LAGB的治療效果，而這一術式又被認為不具有獨立于體重下降的調節血糖作用。因此，大量1級證據的缺乏，阻礙了跨專業間達成共識。

其次，在外科手術治療2型糖尿病進展的同時，內科治療管理2型糖尿病也有了顯著的提升。自1995年以來，大量的新藥被食品藥物監督管理局批準，用于2型糖尿病高血糖的治療，包括雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、格列奈類、GLP-1類似物、胰淀素類似物、二肽基肽酶-IV抑制劑、膽汁酸螯合劑，以及最近出現的多巴胺受體激動劑。此外，多種具有更優的藥效動力、劑量更安全的胰島素制劑已應用于臨床，降糖方案較之前更個體化且更安全。新型的促減肥藥物也在研發中。這些藥物給2型糖尿病患者得到更好治療帶來很大希望，借助于它們，更多病人正在向他們的代謝目標靠攏。然而，這些藥物的長期安全性并不十分確切，一些藥物的副作用可能帶來不良風險，如羅格列酮的潛在心血管風險，艾塞那肽的致胰腺炎風險。什么才是2型糖尿病的最佳治療方案以及最佳的血糖控制目標，目前仍不明確，過于嚴格的血糖控制可能并不能減少心腦血管事件的發生率，相反還有可能增加死亡率。因此，像外科手術治療一樣，對于2型糖尿病，當前藥物的綜合治療及長期治療方案仍需進一步研究。長期安全性以及減肥藥物治療效果的研究可能需要被著重考慮。

臨床醫生如何決定什么才是對病人最好的治療方式——內科治療還是外科治療？有越來越多的調查研究提供了1級數據。目前已有11個臨床試驗在clinicaltrials.gov注冊來比較多種減肥手術和內科干預（表1）（clinicaltrials.gov 2010.09.）。在過去的一年，國家糖尿病、消化與腎臟疾病研究所（NIDDK）已資助了四個前瞻性試驗和可行性試驗，可能可慮接下來實施一項更大的基于全國的預后研究。隨著糖尿病患者越來越多，社會對于糖尿病治療的最佳方案的出臺具有迫切需要。科學研究集中在內科及外科治療療效的評價，基于此的臨床試驗大幅增加，設計、實施、審核問題作用于許多相關研究，并可最終影響試驗的結果。

減肥手術方案

不管是對于向病人建議手術還是設計試驗，決定手術的術式都很重要。這里有幾種選擇。

LAGB在美國是一個常用的減肥手術術式，由于它的安全性較高，使得它具有高度的可接受性，對于一些沒那么胖的患者，在選擇藥物替代治療時，LAGB具有很大的吸引力。在1,198例接受LAGB手術的患者中，術后30天的死亡率為0。大多數外科研究報告都以超重體重的平均下降百分比作為報告結果，超重體重是指超過大都市生活的理想體重表，或者BMI超過25kg/m2。在已報道的系列研究中，LAGB后的平均超重體重下降百分數為46%，糖尿病得到緩解的百分率為56%，都比RYGB 術后要低。直接比較RYGB與LAGB手術的研究也表明，RYGB術后體重下降更多，術前疾病得到更好的緩解。目前尚無研究表明，除了限制熱量攝入及隨之而來的體重下降外，LAGB對2型糖尿病具有其他特殊效果。然而，像剛剛提到的，目前唯一的對于2型糖尿病手術干預的1級數據，是針對于LAGB術式的手術評價。Dixon等人隨機分配新診斷的2型糖尿病病人（確診≤2年）、BMI 30～40kg/m2（包含一些體重低于目前減肥手術指南要求的病人）到兩組，LAGB手術組或嚴格生活方式干預的內科管理組。研究結果顯示手術治療患者更容易達到糖尿病“緩解”（定義為在無降糖治療情況下，空腹血糖水平≤126mg/dL，糖化血紅蛋白≤6.2%）（73%vs13%，P≤0.001），外科治療組擁有5.5的相對緩解風險。值得注意的是，在這項研究中所達到的體重下降超過了在美國臨床實踐里常規認識中的體重下降水平。在運用相似的技術及算法管理的條件下，在沒那么肥胖的2型糖尿病患者中，是否也可看到類似的結果，目前仍是一個未知數。在通常執行的減肥手術中，似乎L AGB的并發癥及不良反應發生率最低。LABG的并發癥中，頻率較高的有胃粘膜糜爛或穿孔，束帶滑脫或移動，食管擴張，端口問題，切口疝，急性呼吸道危險和肺栓塞。因此，盡管缺乏其他特殊作用的證據，但Dixon和他同事的系列前瞻性隨機研究的結果令人印象深刻，且風險小，LAGB還是一種非常具有吸引力的外科手術術式選擇。但需要指出的是，束帶可能需要定期調整，這可能要貫穿病人的整個生命過程。

RYGB也是一種經常被采用的術式，盡管缺少比較RYGB與內科干預的隨機臨床試驗，許多觀察研究顯示，對于已行RYGB的2型糖尿病患者，其病情改善及緩解率達80%，這極大的增加了人們要求放寬外科手術指征的BMI下限的熱忱。盡管最初被擔心安全問題，腹腔鏡下的RYGB仍被認為是一種非常安全的術式。早期手術死亡風險的評價結果（即≤30天內的死亡率）不盡相同，但一般都在0.1%～0.33%。這一結果已經被最近的一項基于2，975例腹腔鏡RYGB手術的多機構大規模前瞻性研究所證實，結果顯示術后30天死亡率為0.2%。在年齡較大的病人、由經驗不足的醫生所做或是開放性RYGB中，死亡率會更高一些。RYGB的術后并發癥的發生率可高達10%。其他危險因素包括，6%～9%的患者在相同的入路再次手術；1%～2%的患者存在技術性并發癥，包括阻塞、吻合口損傷、出血、傷口及脾損傷；3%～7%的患者出現全身并發癥，其中最常涉及的是呼吸系統。此外，再次入院的比例在手術1年后可能會增加兩倍，大多數因為胃腸道相關或手術相關的并發癥。隨著腹腔鏡技術的普及，臨床經驗的積累及卓越的減肥手術中心的推廣，大多數風險會隨著時間持續減弱。就像剛剛討論過的一樣，越來越多的證據說明2型糖尿病患者行RYGB術后，存在獨立于體重下降之外的病情好轉及緩解機制。雖然沒有對比RYGB和非手術干預的隨機對照試驗，已被證明的有效性及安全性還是有力的支持RYGB成為治療2型糖尿病的優選術式。

需要重點指出的是，在具體的手術過程中，RYGB的手術技術存在不同。包括在RYGB手術的同時切斷伴隨的迷走神經或抽離迷走神經，以及切除不同的分支長度。談到切除分支長度的問題，一個關于RYGB的“標準分支長度”提到，切除30～50cm的膽胰支和75～100cm的胃腸支。增加膽胰支和胃腸支切除長度至150cm會顯著增加吸收不良和潛在并發癥的發生率。因此評價RYGB術后的治療效果時應將不同的外科手術技術考慮在內。

此外，還存在有其他幾種外科手術術式。膽胰分流術和十二指腸轉位術在減輕體重及降血糖方面是非常有效的，但同時被報道存在更高的圍手術期死亡率及誘發明顯的吸收不良，這對于低BMI的患者來說是不合適的。腹腔鏡下袖狀胃切除術（LSG）是一個較新的迅速的獲得國際普及的術式。迄今為止，大多數在沒那么肥胖的2型糖尿病患者中實施該手術的研究，聯合回腸插入，大大的增加了手術的難度，但同時可能對腸促胰島素軸發揮積極作用。在整個美國，LSG迅速被大多數中心接受，這可能在不久的將來為我們提供相關數據，正因如此，將來LSG可能成為臨床試驗的一個重要選擇。

已有專門針對2型糖尿病的術式被設計，包括回腸插入術和之前提到的DJB。然而，目前將它們大規模應用的臨床數據并不充分。DJB涉及到十二指腸的切割及吻合，這同樣會帶來較高的圍手術期發病率和死亡率。

最后，已有臨床前模型證明，微創設備，例如管腔內十二指腸袖（intraluminal duodenal sleeve），可以在無吸收不良的情況下有效減輕體重并改善口服和腹腔內葡萄糖耐量（intraperitoneal glucose tolerance）。早期臨床試驗表明，類似的設備可以促進2型糖尿病患者體重下降及血糖改善。

目前，不管是2型糖尿病個體的治療還是科學研究，都應考慮到各種外科手術方式帶來的差異。要想修改關于外科手術適應證的指南，讓減肥手術應用于沒那么肥胖的患者和更早期的糖尿病患者，特別是專門用于糖尿病的治療，研究者必須做出關于外科手術與內科治療的比較。根據一個前瞻性試驗，考慮采用何種術式時也要將現有的保險制度考慮進去。為了得到適當的有影響力的結果，需開展更大的臨床試驗，研究機構擁有足夠的資金去承擔外科手術是不太現實的，這就意味著一些臨床經費需要依賴多種資金機構，包括保險公司。

減重及2型糖尿病未來的非手術治療

2 型糖尿病患者在減肥及保持減重上存在很大難度。關于糖尿病的藥物管理，在最好的治療藥物及最合適的血糖控制目標方面等問題上仍存在爭議。基于降血糖的屬性，許多新的藥物被食品藥物監督管理局批準用于2型糖尿病治療。許多糖尿病治療藥物會導致體重增加，包括胰島素、磺脲類和噻唑烷二酮類，然而許多最近被批準的藥物是不增加體重的，如二肽基肽酶4抑制劑和膽汁酸螯合劑，或是促進體重下降的，如GLP-1類似物和胰淀素類似物。但這些新藥的長期風險并不確切，在共識推薦中這些新藥被認為第2等級。

非手術的減肥方式已被研究了幾十年。許多證據支持，結合適當的飲食改變和增加體力活動的方法（簡稱為“生活方式干預”）以達到適當的減肥效果及維持體重是非常有效的。長期的證據也支持生活方式干預在2型糖尿病高危人群中可降低疾病發生風險。然而對于已確診的2型糖尿病患者想要達到理想體重并維持就更加艱難。LookAHEAD研究（糖尿病健康行動）是一個大規模多中心的臨床試驗，它在超過 5,000名2型糖尿病患者中調查了生活方式干預對心臟的影響。LookAHEAD的四年隨訪數據，支持生活方式干預對于2型糖尿病患者的體重減輕及血糖控制起到積極的作用。在LookAHEAD中，生活方式干預組參與者，第一年的平均體重下降8.6%，平均糖化血紅蛋白由7.3%降至6.6%。四年后，生活方式干預組平均體重下降6.2%，糖化血紅蛋白下降0.4%，而對照組分別為0.9%及0.09%。生活方式組的參與者顯示出血壓、膽固醇及體能的持續改善。LookAHEAD及其他研究，均支持生活方式的干預可整體提高糖尿病患者的健康水平。

最好的減肥效果來自于多學科的干預，包括飲食行為修正、頻繁的個體或小組教育以及長期的機構支持。開展這些干預研究或是臨床保健需要大量的資金支持。由于Medicare（美國國家老年人醫療保險制度）已將肥胖列為一種慢性疾病，關于以上項目的私人保險會更加普及。因此，在臨床實踐中，以糖尿病和肥胖管理為目標，保險計費且符合成本效益的多學科干預手段正在形成。其中一個例子就是Why WAIT(Weight Achievement and Intensive Treatment，體重管理和強化治療)項目，它包括的由營養、運動生理、心理健康及糖尿病保健提供的12個每周一次的課程，以及接下來每月一次旨在保持體重下降及糖尿病控制的課程。不幸的是，在國家層面上，參與這種形式的強化疾病管理的病人數目很少。

什么才是明智的決定，減肥手術還是內科管理？

對于中度肥胖的2型糖尿病患者，該使用減肥手術治療還是內科管理，需要設計一個前瞻性隨機對照研究來回答。這個研究試驗的目的在于識別治療效果好的病人與效果不好的病人，從而使在可能的情況下得到個體化的推薦治療方案。所設計的試驗需對獲得的信息進行質量和適用性優化，這其中有很多重要的方法論問題。首先最重要的是，選擇何種外科術式，是否可在標準治療或強化糖尿病及體重管理項目下比較一種或多種不同的方案。如果考慮到多種不同的方案，那么病人可能不愿被隨機分至不同的治療組，這對于權責發生制，研究的可行性及結果的普遍性都將帶來很大阻礙。病人對某一種治療方案的偏愛程度是強烈的，在我們的一個針對2,046名患者的外科臨床調查中，46% 的患者首選RYGB，42%的患者首選LAGB，只有12%的人沒有偏好（D.L. 未發表的數據）。與初級保健或是內分泌管理相比，由外科選出的病人，病人及研究實施者的偏愛可能不同。為了告知外科手術比內科治療的相對好處，與最優化內科糖尿病和體重管理相比，得到合適的對比結果是很重要的，而不是與血糖、血壓、血脂未綜合達標的標準管理相比較。

許多人認為，研究尚未達到減肥手術治療標準（即是BMI＜35kg/m2）的2型糖尿病是最重要的。在將來的可考慮手術的病人中，需要很謹慎的排除血糖控制很差的病人，以減少圍手術期風險。相反，只包含血糖控制較差的病人或是在一段時間的內科治療（通常6個月的治療期是必須的）后，體重下降不滿意或血糖控制不良的病人，這種試驗會得到不利于內科干預的結果，因為這種研究會專門選擇那些非手術治療已無法實現理想控制的病人。此外，如果要求病人有較高的糖化血紅蛋白濃度，就可能選擇那些最近新發病的，可能通過長期治療才能得到最大受益的糖尿病患者。考慮到當前糖尿病的內科治療，一些數據顯示，比起外科手術治療，使用胰島素治療的糖尿病患者可能無法得到相同程度的病情緩解，這可能是由于胰島素在長病程及病情重的患者中使用更普遍。然而，因為胰島素明確的降血糖作用，它現在常常被用做二線或早期藥物干預治療，使得入組時很難排除使用胰島素治療的病人。將來在特定的患者群體中進行研究時，追訴分析這些重要的協變量是很必要的。

最后，比較外科手術與內科治療效果的相關臨床試驗，其結果判定必然要包括血糖控制效果，如空腹及餐后血糖水平，糖化血紅蛋白濃度，是否繼續使用治療糖尿病藥物，體重下降或是以上變量的綜合。定義血糖是否改善可能是很簡單的，但要定義疾病的“治愈”就存在很大爭議，“緩解”可能是一個更正確的用語。在2009年，一個共識會議定義糖尿病緩解為，在不需要積極的藥物治療或正在進行的治療（如重復胃束帶調整、更換腔內設備）的情況下，血糖控制在糖尿病診斷標準以下。部分緩解被定義為低于糖尿病診斷標準的高血糖（糖化血紅蛋白＜6.5%，空腹血糖100～125mg/dL [5.6～6.9mmol/L]），至少維持一年；完全緩解被定義為完全回歸至正常血糖（正常的糖化血紅蛋白，空腹血糖＜100mg/dL [5.6mmol/L]），至少維持一年；長期緩解被定義為完全緩解至少5年。

盡管對于糖尿病患者來說，血糖的改善是很重要的結果，但糖尿病具有很高的微血管及大血管并發癥發生危險，因此，需要進行良好的長期研究，以確定每種治療方案對于這些并發癥所起到的效果。在長期研究數據出來之前，以下終點替代指標，如蛋白尿、高血脂、高血壓、炎性標志物以及其他心腦血管風險因子，對于短期研究可能是非常有用的。長期研究還應當幫助辨別可能隨時間增加的手術后危險因素，例如微量元素的變化、骨密度以及骨折風險、術后低血糖風險等等。

結論

新涌現的數據表明，減肥手術可明確的改善血糖、血壓及血脂，帶來持續的體重下降，而且外科手術的風險也很低。新型的外科手術術式正在發展。同時，內科治療也有很多新進展，多種藥物可用于治療糖尿病并管理心血管風險，減肥藥物及在多學科機制下的生活方式干預正給糖尿病的管理帶來新的希望。在接下來幾年，了解針對2型糖尿病患者的不同治療方式的利弊，以及健康保健和其他治療方式的費用，可能是至關重要的。關于減肥手術后神經內分泌變化的研究，不僅可以告知最好的手術方式，還能由此開發出新的治療藥物、胃腸道干預或是各種治療手段聯合，從而為2型糖尿病提供最佳的預防及治療方案。

1.文稿：應具前沿性、新穎性、創新性、實用性，主題明確，中心突出，資料可靠，數據準確，文字精煉，層次清楚。

2.作者：文章應由一位作者負責。作者姓名及排序應在投稿時確定，并在文題下按序排列；作者單位名稱及郵政編碼注于首頁左下方。

3.摘要：論著須附中文摘要，能體現出主要結果及數據，300字左右。

4.關鍵詞：文稿需標引2～5個關鍵詞。盡量使用美國國立醫學圖書館編輯的《Index Medicus》主題詞。

5.醫學名詞：應用全國科學技術名詞審定委員會審定公布的醫學名詞，尚未公布者以人民衛生出版社編的《英漢醫學詞匯》為準。中文藥物名稱應用《中國藥品通用名詞》，英文藥物名稱采用國際非專利藥名，不用商品名。

6.圖表：采用三橫線表，表內數據要求同一指標有效位數一致。

7.數字：公歷世紀、年代、年、月、日、時刻均用阿拉伯數字。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.07.006

哈佛醫學院外科系

（任智慧 編譯中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫院內分泌科）