南方某城市不同醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響分析

譚宇， 熊光練

醫(yī)療保障制度是我國社會保障制度的重要組成部分，關(guān)系到億萬人民健康素質(zhì)的提高。1996年7月1日，南方某市實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”醫(yī)療保障制度以后，參保人數(shù)快速遞增，2010年該市參保人口已經(jīng)突破千萬，醫(yī)療保險基金基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡、略有結(jié)余”［1］。在2007年9月1日正式實(shí)施了少兒醫(yī)保政策，目前該市主要有綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、少兒醫(yī)保4種保險政策，如何讓更多的人參加醫(yī)療保險，提高人民的健康素質(zhì)，合理地控制醫(yī)療費(fèi)用，讓衛(wèi)生資源更合理的分布和應(yīng)用就成為了工作的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所用數(shù)據(jù)來自南方某市醫(yī)保局2003～2010年醫(yī)療消費(fèi)服務(wù)資料。

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 13.0對指標(biāo)經(jīng)行統(tǒng)計分析。人均次數(shù)＝總?cè)舜螖?shù)/參保人數(shù)，人均藥品費(fèi)用＝藥品費(fèi)用/參保人數(shù)，人均診療費(fèi)用＝診療費(fèi)用/參保人數(shù)，均次藥品費(fèi)用＝藥品費(fèi)用/總?cè)舜螖?shù)，均次診療費(fèi)用＝診療費(fèi)用/人次總數(shù)。采用描述性統(tǒng)計方法對不同醫(yī)保患者的門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用及其構(gòu)成進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

2003～2010年度南方某市參?？?cè)藬?shù)從1 667 002人增加至13 730 346人，呈逐年增長趨勢，年平均增長率為87.79%。參保人群中，男性多于女性，男、女性別比例為1.081∶1；參保人群的年齡中位數(shù)為25.09歲，均數(shù)為26.67歲。

2.2 參保類型情況

南方某市現(xiàn)行主要有綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、少兒醫(yī)保4種參保類型。4種參保類型的人口數(shù)及其構(gòu)成比見表1；各參保類型醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用見表2。

表1 2003～2010年度南方某市各參保類型的構(gòu)成比情況 n，%

表2 2003～2010年度南方某市各參保類型醫(yī)療費(fèi)用情況 萬元

2.3 各參保類型門診醫(yī)療服務(wù)差異比較

將門診費(fèi)用分成總藥品費(fèi)用、總診療費(fèi)用兩部分，門診總藥品費(fèi)用398 313.80萬元（占門診醫(yī)療費(fèi)用的49.31%）、門診總診療費(fèi)用409 363.50萬元（占門診醫(yī)療費(fèi)用的50.69%）。門診醫(yī)療服務(wù)各項指標(biāo)中，綜合醫(yī)保均較其他醫(yī)保類型高，農(nóng)民工醫(yī)保的人均指標(biāo)和次均指標(biāo)較其他醫(yī)保類型低。詳見表3。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：各醫(yī)保類型門診藥品費(fèi)用占門診醫(yī)療費(fèi)用的百分比分別為：綜合醫(yī)保51.63%、少兒醫(yī)保62.06%、住院醫(yī)保44.26%、農(nóng)民工醫(yī)保44.65%。

2.4 各參保類型住院醫(yī)療服務(wù)差異比較

住院醫(yī)療費(fèi)用由藥品費(fèi)用225 755.23萬元 （占住院總費(fèi)用的31.75%）和總診療費(fèi)用485 240.70萬元（占住院總費(fèi)用的68.25%）。住院醫(yī)療服務(wù)各項指標(biāo)中，綜合醫(yī)保均較其他醫(yī)保類型高，農(nóng)民工醫(yī)保、少兒醫(yī)保的各項指標(biāo)較低。見表4。住院醫(yī)療服務(wù)各項指標(biāo)中，住院醫(yī)療服務(wù)中各醫(yī)保類型藥品費(fèi)用均值占其住院醫(yī)療費(fèi)用的比例為：綜合醫(yī)保32.22%、住院醫(yī)保33.53%、農(nóng)民工醫(yī)保27.91%、少兒醫(yī)保29.57%。

表3 2003～2010年度各參保類型門診醫(yī)療服務(wù)利用各項指標(biāo)平均值

表4 2003～2010年度各參保類型住院醫(yī)療服務(wù)利用各項指標(biāo)平均值

3 討論

3.1 總體趨勢

從2003～2010年參?？?cè)藬?shù)逐年增加，各參保類型人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總體上也都呈增長的趨勢，尤其是農(nóng)民工醫(yī)保參保人數(shù)增長迅速。這是因?yàn)?003年南方某市社會醫(yī)療保險政策再次調(diào)整，降低了農(nóng)民工醫(yī)保的參保費(fèi)用和企業(yè)承擔(dān)的比例，該市的外來務(wù)工人員數(shù)量龐大，所以對醫(yī)療保險服務(wù)需求量大。在門診、住院醫(yī)療服務(wù)的人均次數(shù)上，綜合醫(yī)保都遠(yuǎn)高于其他3種醫(yī)保類型，說明綜合醫(yī)?；颊呦硎艿礁嗟尼t(yī)療服務(wù)。

3.2 各醫(yī)保類型費(fèi)用差異的原因探討

3.2.1 綜合醫(yī)保 在門診、住院醫(yī)療服務(wù)各項指標(biāo)的比較中，綜合醫(yī)保總體上遠(yuǎn)高于其他3種醫(yī)療保險類型。在門診醫(yī)療服務(wù)中，藥品費(fèi)用所占的比例較高（門診藥品費(fèi)用占門診醫(yī)療費(fèi)用的百分比分別為綜合醫(yī)保51.63%、少兒醫(yī)保62.06%、住院醫(yī)保44.26%、農(nóng)民工醫(yī)保44.65%）。說明綜合醫(yī)保患者門診醫(yī)療服務(wù)中接受了更多的藥物治療和診療服務(wù)，產(chǎn)生了更多的醫(yī)療費(fèi)用。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：①綜合醫(yī)保主要是針對南方某市戶籍的人口（主要包括具有南方某市常住戶口的在職職工和退休人員）［1］，該市本地參保者經(jīng)濟(jì)條件較好，參保人群對醫(yī)療服務(wù)的需求較高［2］。②綜合醫(yī)保參保費(fèi)用較高，劃入個人賬戶的費(fèi)用比例較高，對農(nóng)村城市化人員和靈活就業(yè)人員政府每年給予200元財政補(bǔ)貼；綜合醫(yī)保對門診醫(yī)療報銷不設(shè)封頂線，住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到90%。較好的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)保政策是導(dǎo)致綜合醫(yī)?；颊哚t(yī)療消費(fèi)費(fèi)用較高的主要原因［3］，它甚至?xí)T導(dǎo)患者的過度需求和醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施更多的醫(yī)療服務(wù)。

3.2.2 農(nóng)民工醫(yī)保 農(nóng)民工醫(yī)保的的人均指標(biāo)、次均指標(biāo)、人均次數(shù)均比較低。說明農(nóng)民工醫(yī)?；颊咴卺t(yī)療服務(wù)中人均接受的藥品治療、檢查治療較綜合醫(yī)保低。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：①農(nóng)民工醫(yī)保主要針對非該市戶籍的務(wù)工人員，這是一個以青壯年為主且收入相對較低的群體。大部分農(nóng)民工處于青壯年期，患嚴(yán)重慢性病的比例較低，農(nóng)民工的健康意識較差，對醫(yī)療保險的了解較少［4］。②農(nóng)民工醫(yī)保的繳費(fèi)比例較低，農(nóng)民工醫(yī)?；颊呤艿綀箐N比例、醫(yī)保藥品目錄、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的時間耗費(fèi)限制，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平的限制。這些因素都制約了農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)需求，所以農(nóng)民工醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)較低。

3.2.3 少兒醫(yī)保 少兒醫(yī)保是南方某市2007年9月1日開始正式實(shí)施的一項政策，主要針對少年兒童這一人群，少兒醫(yī)保住院醫(yī)療服務(wù)的人均次數(shù)（0.05次）、門診人均次數(shù)（2.003次）在4種醫(yī)保類型中較高，這說明少兒醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)資源有較充分的應(yīng)用。分析認(rèn)為，在這一人群中，患病率較高，并且患病者會得到家長的重視而及時就醫(yī)［5］；同時，通過比較發(fā)現(xiàn)，少兒醫(yī)保的門診藥品費(fèi)用所占比例最高（達(dá)到62.06%），說明在少兒醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)中，要適當(dāng)控制藥物費(fèi)用的比例，這將有利于控制總體費(fèi)用。少兒醫(yī)?；颊咴诨疾『蟾鼉A向于選擇住院醫(yī)療服務(wù)。

3.2.4 住院醫(yī)保 住院醫(yī)保最初主要針對具有南方某市暫住戶口的職工和領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的失業(yè)人員，住院醫(yī)保的繳費(fèi)比例較綜合醫(yī)保低，門診服務(wù)受到800元的封頂限制，故住院醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用也是遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)保的，所以住院醫(yī)療服務(wù)在門診中的各項費(fèi)用與農(nóng)民工醫(yī)保接近。住院醫(yī)保主要為參保人員提供住院醫(yī)療服務(wù)，而在住院醫(yī)療費(fèi)用中，次均診療、藥品費(fèi)用與綜合醫(yī)保接近。

3.3 建議

在門診、住院醫(yī)療服務(wù)中，綜合醫(yī)保參保者的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用十分突出，因此，應(yīng)該重點(diǎn)采取措施控制綜合醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在門診醫(yī)療服務(wù)中，要重點(diǎn)控制綜合醫(yī)保、少兒醫(yī)保過高的藥品費(fèi)用，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者的監(jiān)督，防止誘導(dǎo)病人在診療中消費(fèi)過多的藥品［6］。在農(nóng)民工醫(yī)保中，要提高農(nóng)民工醫(yī)保參保者對醫(yī)療服務(wù)的使用，通過增加更多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便就醫(yī)、提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、提高農(nóng)民工醫(yī)保的報銷比例、提高農(nóng)民工對醫(yī)療保險政策的了解，以增加農(nóng)民工醫(yī)保政策為農(nóng)民工服務(wù)的能力。

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