美國公共衛生績效評價工具的研究進展及借鑒意義

陳羲， 馮占春

績效評價工具是實施績效評價與績效管理活動的主要工具載體。評價活動是由評價主體、評價客體、評價中介等基本要素構成［1］，評價工具是聯系評價主體與評價客體的中介系統，對績效管理的實施具有重要影響。公共衛生體系作為一個重要的公共部門，如何對其進行績效評價日漸成為美國公共衛生管理領域的重要議題。1995年，美國衛生與人類服務部基于《政府績效與結果法》，提出應開展公共衛生績效評價研究，認為績效評價是“一種用于跟蹤項目實現目標程度的定量示標系統，或用于監測（績效）隨時間演變、通過項目實施而發生的改變”［2］。總結美國公共衛生學界在績效評價理論框架與工具開發等方面的進展，能夠為我國公共衛生績效評價研究的深入開展起到借鑒作用。

1 美國公共衛生體系研究的進展

就公共衛生績效評價而言，公共衛生體系（public health system，PHS）是績效評價的對象，也是績效實現的組織載體。公共衛生體系研究（public health system research，PHSR）是績效評價工具開發的理論基礎。與醫療服務體系相比，公共衛生體系研究長期處于滯后狀態。在1990年以前，公共衛生學界對于公共衛生體系的少量研究主要集中于公共衛生體系運行結果的評價，一定程度上忽視了公共衛生體系的組織結構、資源配置以及服務提供能力的研究［3］。1988年，以美國國家醫學研究所發布《公共衛生的未來》這一報告為標志，公共衛生體系研究進入了新階段。該報告將傳統的公共衛生活動歸納為公共衛生的3項“核心功能”，提出了重構美國公共衛生體系的理論框架［4］。1994年，美國公共衛生學界就公共衛生的基本內容達成一致，提出了“10項基本公共衛生服務”（ten essential public health services，EPHS）［5］。

以上述兩項理論框架的提出為基礎，關于公共衛生體系的理論研究與實踐探索日漸增多。1997年，美國學者Turnock等［3］提出了公共衛生體系的測量框架。這一框架從宏觀上對公共衛生體系進行了描述，并且從開展評價的角度確定了公共衛生體系的6項構成要素。見圖1。

圖1 公共衛生體系的測量框架［3］

2002年，Handler等［6］借鑒了 Donabedian的醫療質量評價理論，進一步豐富和發展了其在1997年提出的公共衛生體系的測量框架，提出了作為系統績效評價基礎的公共衛生體系概念框架。與1997年的框架相比，這一概念框架對于公共衛生體系的認識有了重大突破，將簡單的體系構成要素進一步發展為自成體系的子系統，公共衛生體系運行的內在邏輯也更加明晰。其中，結構容量即代表公共衛生體系的投入，包括了財政、人力、信息等各種資源；宏觀環境則包括了社會、經濟、政治等直接或間接影響公共衛生體系運行的外部因素。見圖2。

圖2 作為系統績效評價基礎的公共衛生系統概念框架［6］

伴隨著理論探索的深入，公共衛生體系研究（PHSR）逐漸為衛生服務研究的一門新興學科領域。2003年，美國學者 Mays等［7］提出PHSR是“考察特定社區范圍內公共衛生服務的組織、籌資和提供，以及其對公眾健康的影響”的一項研究領域。美國學者Scutchfield等［8］在此基礎上，又提出了公共衛生服務與系統研究（public health services and system research，PHSSR）的概念。2009年，美國健康政策學會［9］在 Mays定義的基礎上，進一步描述了PHSR的概念，認為是一項多學科領域，致力于認識、調查公共衛生體系在系統層面的特征、產出、組成要素及其互動，以及上述方面對于組織、社區、環境以及人群健康狀態的影響。2009年，以美國學者Mays［10］為首的研究團隊，提出了公共衛生體系的概念模型。該模型仍以Donabedian的醫療質量評價理論為基礎，通過對影響公共衛生體系的內外部因素進行系統研究，建構了反映公共衛生績效形成機制的概念框架。該模型認為，公共衛生體系除政府公共衛生機構之外，還存在著大量的非政府組織，它們共同構成了公共衛生系統的內部組成，在政府與非政府組織之間需要進行有效的責任分擔，同時人力、財力、組織等資源也要進行合理配置。人口與環境共同構成了公共衛生體系的外部因素，包括人群的健康需求與偏好、公共衛生風險與威脅、社會資源、社會觀念等。這一模型強調公共衛生系統內部政府與非政府組織的協作關系、重視公共衛生政策制定在績效形成中的作用等，是對近20年來美國公共衛生體系研究的一次較為全面的階段性總結。見圖3。

圖3 公共衛生體系的概念模型［10］

2 美國公共衛生績效評價工具的研究進展

美國公共衛生學界在確定公共衛生的3大核心功能與10項基本公共衛生服務之后，引發了重構公共衛生體系、開展公共衛生績效評價的熱潮。美國政府衛生與人類服務部在1990年公布的《健康國民2000》計劃，制定了到2000年至少90%的人口能夠被3大核心公共衛生功能所覆蓋的目標［11］。以此為契機，興起了廣泛的公共衛生績效評價研究，先后開發了數種有影響的績效評價工具，紛紛致力于測量與改進公共衛生績效。公共衛生卓越評價方案（the assessment protocol for excellence in public health，APEX/PH）是由美國城鄉衛生事務協會1990年提出的一套公共衛生評價框架，該框架為地方公共衛生部門提供了一個可供自我評價與改進的工具［12］。到1996年，全美有將近半數的地方公共衛生部門使用了該方案。該框架強調對作為獨立服務提供者的公共衛生部門能力狀況的評價，缺乏對于各部門共同協作能力的重視。

1998年，以美國聯邦疾病預防控制中心公共衛生項目實踐辦公室為首的7個公共衛生組織聯合組成研究小組，開始實施國家公共衛生績效標準項目（the national public health performance standards program，NPHPSP）［13］。該項目的公布和實施，將公共衛生績效研究帶入了一個嶄新的時期，公共衛生績效評價也因此從散在的獨立研究發展成為大規模的系統研究。NPHPSP的設計遵循以下4條理念：以美國的10項基本公共衛生服務為基礎，側重于評價總體衛生系統績效，以最佳水平的績效為標準，支持質量改善進程。NPHPSP工具系統共包括3個評價工具：州一級和地方一級公共衛生系統績效評估工具，以及地方公共衛生管理部門（如衛生委員會）的績效評估工具。其中州和地方公共衛生系統績效評估工具均是以美國公共衛生的10項EPHS為基礎的［14］。NPHPSP工具于2002年得到了美國行政管理和預算局的認可，在2002～2007年間被逐步推廣于30多個州，取得了較好的應用效果。

3 美國公共衛生績效評價工具研究的借鑒意義

當前我國公共衛生績效評價工具的設計、開發仍處于起步階段［15，16］，尤其缺乏在全國范圍內開展的公共衛生績效評價標準研究。美國公共衛生績效評價工具的研究，對于我國公共衛生績效評價研究主要有以下兩方面的啟示。

3.1 加強公共衛生體系研究，為績效評價工具的開發夯實理論基礎

從美國的經驗可以看出，公共衛生體系研究的不斷深入，為公共衛生績效評價工具的制定，起到了強大的理論指導作用。以1988年的《公共衛生的未來》發表為契機，不同的研究機構和學者廣泛參與，從不同角度對公共衛生體系研究的概念進行界定，有力地提升了這一研究領域在公共衛生學科中的地位。然而，在我國的公共衛生績效管理實踐中，某些地區和機構，雖然也制定、實施了一些績效評價的指標體系等工具，但其設計大多缺乏系統的前期理論研究，對評價工具的信度、效度、完備性等也缺乏嚴格的檢驗。只有根據我國公共衛生事業發展的政策目標導向，明確符合中國實際的公共衛生體系的內涵和外延，才能有效提升公共衛生績效評價工具設計的科學性。

3.2 形成理論共識，推動建立國家公共衛生績效標準

美國的NPHPSP工具的開發與運用，有力促進了地方公共衛生部門開展績效評價的能力提升。我國在公共衛生績效評價的理論框架方面，尚未形成廣泛的共識，各種研究都是不同的學者或研究團隊從理論或操作層面，就公共衛生領域開展績效評價所進行的嘗試?？冃藴实娜笔?，必將影響績效評價的順利實施。在各地開展公共衛生績效管理的實踐中，隨著管理者關注重點的變化，績效評價的關鍵領域也有所區別，績效評價方法也難以統一，相應的績效評價結果就難以確定，更無法進一步在不同地區、不同機構之間進行績效比較，對于績效評價結果的利用產生了嚴重的阻礙。因此，當前我國的公共衛生績效評價研究，有必要整合多方的研究力量，在實施基本公共衛生服務項目、重大公共衛生服務項目的過程中，適時制定國家級的公共衛生績效標準，推動我國的公共衛生體系績效管理走上正軌。

［1］歐陽康，主編.社會認識方法論［M］.武漢：武漢大學出版社，1998.

［2］National Research Council.Assessment of performance measures for public health，substance abuse and mental health［M］.Washington DC：National Academy Press，1997.

［3］Turnock BJ，Handler AS.From measuring to improving public health practice［J］.Annu Rev Public Health.1997，18：261－282.

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［5］Baker EL，Melton RJ，Stange PV，et al.Health reform and the health of the public.Forging community health partnerships［J］.JAMA，1994，272（16）：1276－1282.

［6］Handler A，Issel M，Turnock B.A Conceptual framework to measure performance of the public health system［J］.Am J Public Health，2001，91（8）：1235－1239.

［7］Mays GP，Halverson PK，Scutchfield FD.Behind the curve？What we know and need to learn from public health systems research［J］.J Public Health Manag Pract，2003，9（3）：179－182.

［8］Scutchfield FD，Marks JS，Perez DJ，et al.Public health services and systems research［J］.Am J Prev Med，2007，33（3）：169－171.

［9］Academy Health.Defining public health systems research［R/OL］.［2011－11－28］.http：//www.academyhealth.org/files/interestgroups/phsr/PHSR%20Definition%20for%20Web%20site.pdf.

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［11］USDHHS.Healthy People 2000［M］.Washington DC：USDHHS，2001.

［12］NACHHO.An Assessment Protocol for Excellence in Public Health［M］.Washington DC：NACCHO，1990.

［13］CDC.National Public Health Performance Standards Program［EB/OL］.［2011－11－28］.http：//www.cdc.gov/od/ocphp/nphpsp/.

［14］National Public Health Performance Standards Program.Local public health system performance assessment instrument （version 2.0）［R/OL］.［2011－11－28］.http：//www.cdc.gov/od/ocphp/nphpsp/documents/local/Local.BookletA.pdf.

［15］江芹，胡善聯.公共衛生體系績效評估的概念性框架［J］.中國衛生事業管理，2004，20（5）：260－262.

［16］王海軍，金水高，劉麗華.衛生服務績效評價的概念框架研究與公共衛生應用［J］.中國衛生經濟，2008，27（7）：67－70.