淺談宮頸癌的社區篩查方案

胡敏芳 范生榮 王 英 徐中杰

淺談宮頸癌的社區篩查方案

胡敏芳 范生榮 王 英 徐中杰

（上海市閔行區七寶社區衛生服務中心，上海 201101）

通過回顧七寶社區2004～2009年宮頸癌的發病情況，結合本地區宮頸癌的篩查現狀，根據目前對宮頸癌病因的研究，比較各種篩查方案的優劣，探討社區篩查宮頸癌的最優方案。

宮頸癌；社區篩查

宮頸癌是目前國際公認的可防治的癌癥之一。我國從70年代開始開展婦科普查后，宮頸癌發病率、死亡率有了顯著的下降。70年代我國婦女宮頸癌的死亡率為10.7/10萬，90年代為3.89/10萬，下降了63.64%[1]。但近年來，宮頸癌發病率又有了明顯上升趨勢。據王春芳等[2]報道，1996年開始上海市浸潤性子宮頸癌發病率由下降轉為上升，主要是由45～54歲組發病率上升和小于35歲組發病率快速持續上升所致。國際癌癥研究中心（IARC）和國內眾多學者也多次報道過宮頸癌患者的年輕化[3]，說明宮頸癌的防治面臨新形勢，我們必須優化傳統篩查方案，提高宮頸癌的早期發現與治療。上海市閔行區七寶社區衛生服務中心承擔著七寶地區4萬左右育齡婦女的宮頸癌普查工作，每兩年我們會對本地區育齡婦女進行一次婦科普查。2008年起閔行區建立了常住人口電子健康檔案，并在本社區開展了宮頸液基細胞學檢查（TCT）檢查。在此基礎上，我們對婦科普查進行了調整，報道如下。

1 資料與方法

依據文獻的宮頸癌高危因素[4]，對參予普查的所有人群進行問卷調查。凡是問卷中回答有陽性者，均歸為高危人群，剩余則為普通人群，檢出巴氏涂片Ⅱ級以上者為陽性；對所有人群重新編號，隨機抽取600人進行TCT復查，與傳統宮頸巴氏涂片進行比較，檢出TCT所有異常及巴氏涂片Ⅱ級以上者為陽性；普查結束后，隨訪1年，結果與前幾年發病率進行比較。

2 結果

所有數據由七寶社區衛生服務中心腫瘤條線提供；子宮頸癌發病人數統計為本社區兩個自然年度到第2年底所有新確診人數，包括宮頸原位癌。

七寶地區近年的發病率和年齡分布接近文獻報道，宮頸癌的防治形勢不容樂觀。表1及表2均經u檢驗有明顯差異（＜0.01），即高危人群檢出率明顯高于普通人群，TCT檢出陽性率明顯高于傳統巴氏涂片。

表1 高危人群與普通人群篩查情況比較 [n(%)]

表2 TCT與傳統涂片檢查結果比較 [n(%)]

表3 七寶社區2004～2009年宮頸癌發病情況 [n(%)]

3 討論

最有效的宮頸癌篩查方案就是采用最準確的方法和盡可能長的篩查間隔。宮頸癌篩查專家目前推薦三個基本方案：最佳方案是TCT檢查+HPV；一般方案是傳統巴氏涂片+HPV檢查；最基本方案是醋酸或碘染色后肉眼觀察[5]。七寶社區地處上海市城郊結合部，醫療資源相對豐富，但是居民以導入人口為主，人們收入水平差距較大，高危性行為較多。近年來隨著社區衛生服務中心預防保健工作和健康宣教的加強，人們防癌意識有了很大提高，但有些人也有了恐慌心理，過度篩查。社區衛生服務中心作為篩查工作中最基本、最有效的一線單位，可以根據篩查形勢的變化，采用靈活的篩查方案。

3.1 篩查對象 根據《中國癌癥篩查及早診早治指南》，篩查的對象包括任何有3年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女。考慮到七寶地區婦女婚育年齡偏晚，且子宮頸癌最常見于40歲以上的婦女，而瘤樣病變發展到子宮頸癌大約需要10年時間，所以30歲左右是癌前病變的高峰期。因此人群篩查的起始年齡可考慮從25歲已婚婦女開始。25歲以下有性行為的婦女，可以加強宣傳，建議其到婦科門診進行細胞學檢查并隨訪。對于細胞學檢查陽性者，再進行HPV高危檢測，這樣可以減少人群心理負擔，避免不必要的過度篩查與治療。

3.2 高危人群分類 充分利用社區居民電子健康檔案，進行高危人群分類。全科醫生詳細了解所管理居民既往診治病史，進行分類篩查。重點篩查高危人群，提高篩查的陽性率，達到最大社會及經濟效益。①凡有高危因素者，若從未進行過高危HPV檢測的，可以采用專家建議的最佳方案，采用高危型HPV檢測聯合TCT，其靈敏度高，幾乎沒有漏診病例，準確性也高。對于HPV陰性同時宮頸細胞學檢查正常者，其發病風險很低，隨訪間隔可以延至3年；對HPV陽性但宮頸細胞學陰性者每年隨訪一次；對HPV和宮頸細胞學同時陽性及HPV陰性但宮頸細胞學陽性者應進行陰道鏡檢查。②對于一般人群，可采用HPV檢測聯合傳統宮頸巴氏細胞檢查，與常規的單純傳統宮頸巴氏細胞檢查相比，漏診率明顯降低。隨訪追蹤方案參考高危人群。連續兩次HPV檢測和細胞學正常可延至8年后復查。③對于特困人群，則采用單項檢測方法，首先進行HPV基因分型檢測。因為目前公認HPV感染是宮頸癌最主要因素，99.8%的宮頸癌患者中可以檢測到不同型別的HPV DNA，而HPV陰性者幾乎不會發生宮頸癌，HPV檢測的陰性預測值為99.9%[6]，可將篩查間隔延長至5年1次，由此降低的檢查成本遠遠高于因HPV檢測所增加的費用。對于高危型感染的，再做液基細胞學檢測（TCT）。如果細胞學檢測結果陰性，一年后復查HPV和細胞學檢查；如果細胞學檢測結果也是陽性的，則須進一步作陰道鏡檢查或者活檢。如果病理學結果是陽性的，可進行相應的治療；如果病理學結果是陰性的，則六個月后復查HPV和細胞學檢查。

總之，宮頸癌的篩查應融合在社區醫療服務工作中讓居民主動參與篩查。全科醫生利用現有的電子健康檔案進行健康宣教和篩查，對于可疑的高危人群進行重點篩查和連續追蹤隨訪。同時要加強成本及效果分析，根據本地區實驗室檢測結果的橫向比較，了解篩查水平，進一步優化篩查方案，提出真正能在人群中長期實施的篩查方案。

[1] 楊玲,皇甫小梅,張思維.中國20世紀70年代與90年代子宮頸癌死亡率及其變化趨勢[J].中國醫學科學院學報,2003,25(4):386-390.

[2] 王春芳.上海市浸潤性子宮頸癌的流行現況與趨勢分析[J].診斷學理論與實踐,2010,1:35-41.

[3] 付艷,鄧偉國,韓淑梅.宮頸癌的青年化與早期發現[J].吉林大學學報(醫學版),2002,(05):494-497.

[4] 刑大宏.宮頸上皮內瘤變與宮頸癌的關系及高危因素研究進展[J].吉林醫學,2009,30(21):153-155.

[5] 董志偉.中國癌癥篩查及早診早治指南[S].北京大學醫學出版社,2005:108.

[6] 李志剛.子宮頸癌篩查異常婦女處理的共識指南(2006版)[S].循證醫學, 2008,8(4):239-247.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-081

1672-2779（2012）-01-0134-02

（本文校對：蘇玲 收稿日期：2011-10-12）