CT定位經皮腎穿刺架的設計及臨床應用價值

羅 鋒 蕾小雷 張 宇 樊紅旗 趙玉迪

河南汝南縣人民醫院泌尿外科 汝南 463300

CT定位經皮腎穿刺架的設計及臨床應用價值

羅 鋒 蕾小雷 張 宇 樊紅旗 趙玉迪

河南汝南縣人民醫院泌尿外科 汝南 463300

目的介紹自行設計的CT定位經皮腎穿刺架結構、使用方法、臨床效果及應用價值。方法隨機將應用CT定位經皮腎穿刺架輔助操作的20例作為觀察組，將未用CT定位經皮腎穿刺架輔助操作的12例作為對照組，對2組成功的穿刺次數、時間、并發癥、穿刺成功后CT掃描穿刺針頭與目標點重合偏離程度進行比較。結果觀察組1次穿刺成功20例，手術時間平均4.7min，無并發癥。對照組1次、2次、3次、4次穿刺成功分別為2例、2例、6例和2例。手術時間平均12.4min，3例并發血尿。結論CT經皮腎穿刺架具有結構簡單、操作方便、安全可靠、穿刺深度精確、保證導引穿刺針到達穿刺目標、可以提高穿刺成功率減少并發癥的發生的特點，可作為CT定位經皮腎手術的輔助器械在臨床中推廣。

CT定位;經皮腎;穿刺導向;臨床價值

雖然近年來CT精確定位在經皮腎手術中得到廣泛應用，但手術時穿刺角度和深度仍難以把握，一次成功穿刺率并不高，反復穿刺可增加出血風險。為此，我們設計出具有橫向測距、縱向測角、導向功能的CT定位經皮腎穿刺架(專利號:ZL201120066569.X)，于2009－01—2012－01應用20例腎結石并與同期未用CT定位經皮腎穿刺架輔助進行經皮腎穿刺操作12例腎結石進行對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中，男18例，女14例;年齡15～70歲。其中鹿角樣結石15例，多發性結石10例，單發性結石7例。合并輕、中度腎積水26例。經皮腎穿刺造瘺均由同一組具有經皮腎手術能力醫生完成。觀察組20例:應用CT定位經皮腎穿刺架輔助經皮腎穿刺造瘺，其中鹿角樣結石10例，多發性結石5例，單發性結石5例。合并腎積水14例。對照組12例:未用CT定位經皮腎穿刺架輔助經皮腎穿刺造瘺，其中鹿角樣結石5例，多發性結石5例，單發性結石2例。合并腎積水12例。

1.2 方法

1.2.1 CT定位經皮腎穿刺架的結構:根據穿刺目標點、背部投影點和穿刺點三點在同一平面上構成直角三角形的原理。設計出CT定位經皮腎穿刺架的結構，包括水平尺、L型卡尺和水平滑動導向器，水平滑動導向器是由滑動塊和滑動塊上的導向體構成，滑動塊裝在水平尺的左邊，L型卡尺裝在水平尺的右邊，滑動塊的前部右邊有軸孔，導向體卡裝在軸體內，導向體內有兩端伸出導向體外部的穿刺針。(如圖所示)

1.2.2 CT定位經皮腎穿刺架的使用方法:水平尺與L型卡尺相連交點代表穿刺目標點的背部投影點，L型卡尺上任意一點代表穿刺目標點到背部體表投影長度:滑動水平滑動導向器在水平尺的位置，代表穿刺點到穿刺目標點到背部投影點的長度，調整水平滑動導向器:穿刺針到達L型卡尺的最長距離即為穿刺深度，對穿刺針進行標記，固定水平滑動導向器，退出穿刺針:去掉L型卡尺。將水平尺平放背部，一端對準穿刺目標點的背部投影點，滑動水平滑動導向器，對準穿刺點，穿刺針按照標記進行快速進針穿刺，完成手術。

1.2.3 手術方法:術前患側經膀胱鏡置F6輸尿管支架管，置留尿管固定備術中人工腎積水。俯臥位呼氣末閉氣CT檢查確定穿刺目標點，穿刺目標點、體表投影點、穿刺點。選擇穿刺點并標記，碘伏消毒，鋪巾，0.5%利多卡因局部侵潤麻醉。觀察組按照CT定位經皮腎穿刺架的使用方法，測角測距，固定穿刺導向器，穿刺針做標記，水平尺及穿刺導向器對準目標點體表投影點，穿刺點后固定進行穿刺。穿刺成功標準:拔出針心尿液經針鞘流出。穿刺成功后CT掃描針尖層面位置與穿刺目標點層面位置對比，確定針尖與目標點重合、偏離程度判定穿刺精確度。對照組無CT定位經皮腎穿刺架輔助，術前準備，術中操作，穿刺成功后CT掃描針尖層面位置與穿刺目標點層面位置對比，確定針尖與目標點重合、偏離程度，與CT定位經皮腎穿刺架輔助經皮腎穿刺相同。

1.3 統計學處理 比較CT定位經皮腎穿刺架輔助經皮腎造瘺與對照組經皮腎造瘺經皮腎穿刺成功次數、穿刺精確度用Mann－Whiter U檢驗，手術時間用t檢驗，并發癥用X檢驗。

2 結果

觀察組20例均一次穿刺成功，手術時間平均4.7min，無并發癥出現，穿刺成功后，CT掃描18例針尖與目標點重合，2例針尖與目標點偏離3 mm。對照組12例中1次穿刺成功2例，2次穿刺成功2例，3次穿刺成功6例，4次穿刺成功2例，共穿刺32次。手術時間平均12.4min。發生嚴重血尿3例。穿刺成功后，CT掃描針尖與目標點重合2例，偏離目標點0.3 mm 2例，0.5 mm 3 例，1.0 mm 3 例，2.5 mm 2 例。2 組穿刺成功所用次數、穿刺精確度、穿刺并發癥相比較，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 結論

CT經皮腎穿刺架具有:結構簡單，操作方便，安全可靠，穿刺深度精確，保證導引穿刺針到達穿刺目標，可以提高穿刺成功率減少并發癥發生的特點。適合初學者實施經皮腎手術，較快掌握手術技巧，可作為CT定位經皮腎手術的輔助器械在臨床中推廣。

4 討論

隨著微創技術的不斷進步和發展，經皮腎鏡在腎結石、腎盂腫瘤、泌尿系感染、腎后性腎功能衰竭的診斷治療中得到廣泛的應用;術前精確的定位，術中準確的穿刺，合理的建立經皮腎通道顯得至關重要。目前，定位方法有:X光定位、B超定位、CT定位，微創經皮腎穿刺，X線C型臂雖較為直觀可靠，但顯示的是平面圖形，沒有立體感，穿刺方向，角度和深度很難把握。超聲定位雖有立體感，但范圍局部對于初學者來說也較為困難，往往需要有操作經驗的醫生在旁邊協助。CT術前定位提供了良好的穿刺參數，縮短了穿刺時間，安全可靠，同時減少了射線的輻射。對患者和手術者有益。所以CT在國外認為是最安全快捷的定位方式［1］。

CT可以清楚腎盂腎盞結構，了解結石、腎盂腫瘤所在部位和腎血管分布，判斷無血管區，測量所要穿刺腎盞與人體冠狀面所形成的角度，規劃穿刺部位和進針角度，避免損傷血管，提高穿刺的準確性［2］。CT定位還能清晰顯示腎盂腎盞位置擴張程度及鄰近臟器情況，選擇最佳穿刺點，同時它可以精確測量穿刺角度深度，減少鄰近臟器損傷［3］。在實際操作當中，存在穿刺的方向和角度很難控制的問題，出現CT定位準確但穿刺的準確度偏離目標的情況，本組未用CT定位經皮腎穿刺架12例穿刺成功率為37.5%，一次性穿刺成功率不高，需反復調整穿刺針的角度和方向，增加穿刺次數，從而增加損傷腎臟血管的可能性和感染擴散的幾率，增大并發癥的風險。正常情況下，腎臟的Brodel切線為相對無血管，寬度1cm，盡量在腎臟凸像側后1cm處(Brodel切線)相對無血管處穿刺可減少術中出血的并發癥［4］。本組未用CT定位經皮腎穿刺架12例;其中10例偏離目標的范圍3～10 mm，表明手術時穿刺針的角度和深度難以把握，存在穿刺準確性差的問題，造成穿刺過程穿刺針偏離Brodel切線相對無血管區損傷血管，引起術中3例發生嚴重血尿;另外偏離穿刺目標、術中目標可能成為盲區，導致手術失敗。有時術后大出血，需要介入治療，嚴重者甚至腎丟失。因此，準確的穿刺顯得十分重要，CT定位經皮腎穿刺操作不熟練，反復的穿刺除會增加腎臟損傷出血的危險外，還能增加感染的機會，引起敗血癥，危及病人的生命。

經皮腎鏡技術手術風險大、并發癥嚴重，術后并發癥包括出血、感染擴散和鄰近器官的損傷。按照SIR標準，總體并發癥發生率應為10%［4］。為解決CT經皮腎穿刺1次穿刺成功率和降低并發癥發生率高的問題，根據目標點和目標點體表投影點、穿刺點三點在同一平面上的原理，我們設計CT定位經皮腎穿刺架:可以確定穿刺深度、穿刺方向和穿刺角度，引導穿刺針到目標點。本組20例用CT定位經皮腎穿刺架均一次穿刺成功，18例穿刺成功CT掃描針尖與目標點重合，2例穿刺成功CT掃描針尖與目標點偏離3 mm，無出現并發癥:證實CT定位經皮腎穿刺架經皮腎穿刺穿刺針路徑在Brodel切線內的幾率明顯增多，損傷血管的機會減少。CT定位經皮腎穿刺架輔助經皮腎穿刺造瘺與對照組經皮腎穿刺造瘺經皮腎穿刺成功次數、手術時間、并發癥、穿刺的精確度，P＜0.05二者存在差異具有統計學意義。CT定位經皮腎穿刺架輔助經皮腎穿刺，能著顯提高穿刺成功率，減少并發癥發生率。

經皮腎鏡已在很多醫院開展，并且越來越受到廣大泌尿外科醫師的重視，重視并發癥的防治將有利于此項技術的廣泛開展［5］。經皮腎鏡穿刺復雜很難掌握，尤其是初學者，穿刺很難成功，反復的穿刺可引起嚴重并發癥是影響此項技術的開展和普及關鍵因素。CT經皮腎穿刺架的出現，可以使穿刺針沿導向器按照CT定位測量的角度和深度精確到達穿刺目標點，完成點到點的穿刺，使復雜的手術技巧變成容易掌握的簡單操作，可以提高初學者經皮腎穿刺的成功率，減少初學者經皮腎穿刺的并發癥，增強初學者掌握經皮腎穿刺技術的信心和能力，適合臨床推廣。

［1］Matlaga BR，Shah OD，Zagoria RJ，et al.Computerized tomography guideel access for percutaneous nephrostditolithotomy［J］.J Ural，2003，170(1):45.

［2］孟祥軍，米其武王華，等.CT三維重建在經皮腎穿刺取石術中預防大出血的應用價值［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(3)187－189.

［3］薛蔚，張進，王元天，等.CT定位下經皮腎穿刺造瘺術［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(8)498－499.

［4］李曉光，金征宇.CT引導下經皮腎造瘺術的臨床應用和技術探討［J］.中國醫學影像技術，2008，(11):1821－1824.

［5］劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析［J］..中華泌尿外科雜志，2006，27:447－449.

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A

1007－8991(2012)04－0064－03

(收稿 2012－03－07)