不同術式對老年賁門癌患者預后的影響

王峻峰 袁挺 邵明永 盛琳

隨著我國人口平均壽命的提高，社會日漸老齡化，老年賁門癌的發病例數不斷增加，老年賁門癌的治療日漸成為胸外科醫生面臨的現實問題。常因早期缺乏特異的癥狀，相當多的患者確診已屬中晚期。本文探討兩種術式對老年賁門癌患者預后的影響，對我院2000年1月至2006年1月，收治60歲以上賁門癌手術患者80例，經腹賁門癌切除42例，經胸賁門癌切除38例，2組進行術后并發癥及術后1、3、5年生存率比較分析，強調手術的安全及有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2006年1月行60歲以上賁門癌手術80例，按照國際抗癌聯盟(UICC)2002年(第六版)胃癌TMN分期法劃分，根據手術方式的不同，隨機將80例患者分為2組:經腹賁門癌切除組(經腹組)42例，其中男23例，女19例;平均年齡73.5歲;術前合并癥24例，病理分期Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲa期12例，Ⅲb期12例，Ⅳ期1例，術后化療22例;經胸賁門癌切除組(經胸組)38例，其中男20例，女18例;平均年齡70.6歲;術前合并癥23例;病理分期Ⅰ期8例，Ⅱ期8例，Ⅲa期10例，Ⅲb期10例，Ⅳ期2例，術后化療20例。2組患者在性別比、年齡、病理分期、術前合并癥及術后化療等比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 術前準備 2組病例術前均行食管吞鋇造影、胃鏡及活檢病理檢查均為賁門腺癌，術前常規檢查血常規、血生化、心電圖、肺功能、胸腹部CT和心臟超聲等檢查，術前均排除鎖骨上淋巴結、肺、肝、腦等遠處轉移，所有患者術前行呼吸功能鍛煉，訓練咳嗽和咳痰。對有COPD病史和肺功能差的患者，術前常規予以抗感染、化痰、擴張支氣管等對癥治療，另有糖尿病、心律失常、心腦血管疾病患者，按常規術前準備控制，營養不良患者術前靜脈營養改善營養狀況。

1.3 手術方法 本組手術均為一組人所做，經腹組:患者全麻氣管插管，仰臥位，腰部墊高，取上腹正中左側繞臍切口，常規探查腫物切除可能及轉移情況，留置上腹懸吊式框架拉鉤，上腹部充分暴露，行近端胃的游離及腹腔淋巴結清掃，遠端殘胃保留網膜右血管弓，切斷左右膈肌腳及迷走神經干，沿食管裂孔向上游離食管下段，下段食管可游離出5～7 cm，同時注意清除食管周圍淋巴結，在腫瘤上至少3 cm以上上荷包鉗并離斷食管，切除近端75%胃體組織、食管下段(5 cm)、大小網膜、橫結腸系膜前葉、胰腺被膜以及肝十二指腸韌帶前葉。殘胃上提在后縱隔與食管吻合器吻合。如賁門部腫瘤體積較大，沿小彎侵襲超過其全長的1/3時，則行全胃切除，食管空腸吻合。

經胸組:患者全麻氣管插管，右側臥位，側胸部墊高，左后外第7肋床或肋間進胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌，探查腹腔，無肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時，沿大彎離斷大網膜、左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位(包括下肺韌帶內)淋巴結。顯露胃左血管及其附近的淋巴結，清掃其周圍淋巴結，結扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側胃完全游離，在大彎側裁制胃管，要求切緣距腫瘤邊＞5 cm。然后與食管下殘端與胃對端吻合器吻合，腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，食管空腸吻合術。

1.4 術后隨訪 通過定期來院門診復查、信訪調查和電話溝通等隨訪方式，行胸腹部CT、鋇餐及抽血查腫瘤學指標，了解腫瘤有無復發、轉移，術后生存時間從手術之日開始計算，按月計算。因例數不多，所有患者均獲隨訪。

1.5 統計學分析應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術后并發癥及病死率比較 經腹組發生并發癥12例，經胸組術后并發癥18例。42例經腹組中無手術死亡，吻合瘺2例(4.8%)，經胸組中手術死亡2例(5.3%)，吻合瘺4例(10.5%)，經引流后治愈。2組肺部并發癥比較有統計學意義(P＜0.05)外，余并發癥比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表12 組術后并發癥情況 例(%)

2.2 生存情況 經腹組術后1、3、5年生存率與經胸組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，淋巴結陰性相比無統計學意義(P＞0.05)，但淋巴結陽性之間3年生存率的差別有統計學意義(P＜0.05)，淋巴結陽性之間5年生存率的差別無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組術后生存率的比較

3 討論

隨著醫療水平的進步及治療觀念的改變，大多數老年賁門癌患者積極要求外科治療，老年患者因生理年齡的影響，各重要臟器代償能力下降，且合并有心肺疾病、高血壓、糖尿病等，中晚期病例較多，對手術創傷的耐受力下降，術前常規檢查患者能夠耐受手術，且手術能完整切除，應首選手術治療，年齡不應成為手術的限制［1］。賁門癌其淋巴結轉移涉及胸部及腹部，手術切口的選擇較多，入路主要有經左胸切口、胸腹聯合切口、經腹切口，那種手術入路為佳，目前尚無統一意見［2，3］，選擇合適的手術徑路決定老年患者手術成敗的關鍵。我們認為手術應遵循腫瘤根治性、安全性和有效性原則，適當縮小手術范圍，根據患者不同生理病理情況采取相應的手術方式。

本組患者術前胃鏡或鋇餐診斷為賁門癌，腫瘤尚未侵及食管腹腔段，我們首選經腹入路治療老年人胃賁門癌，術中全面觀察腫瘤的部位、大小及浸潤范圍，必要時切開膈肌裂孔擴大清掃范圍［4］，充分顯露下段食管，以及清掃胸下部食道旁淋巴結，同時徹底清掃腹腔淋巴結、保證足夠的胃下切緣，術中不擠壓肺，對患者肺功能的影響相對較小。經胸切口有手術野顯露清楚，食管側易于切除，切除標本上緣殘癌率較低的優點，但對患者肺功能要求高，創傷大，直接干擾心肺功能，術后胸部并發癥多。本文中經胸組患者肺部并發癥發生率32%(12/38)，明顯高于經腹組(P＜0.05)，主要是痰多引起的肺部并發癥，術后患者咳痰無力，應多協助患者排痰，必要時行鼻導管吸痰或應用纖維支氣管鏡下吸痰，本組有2例經胸患者手術后并發呼吸道細菌與霉菌混合性感染致多臟器功能衰竭死亡。由于賁門癌常常存在向食管切緣癌細胞殘留［5］，經腹組切除標本上緣殘癌率較高，有3例(7.1%)，上切緣癌陽性受腫瘤的上切端長度的影響，上切端長度﹥5 cm，上切緣癌陽性率可明顯減少［6］，本文中經腹組我們在手術初期階段出現上切端殘癌陽性3例，2例患者病理為低分化腺癌，可能與惡性程度較高有關，以后術中上殘緣快速冰凍病理來避免上殘緣陽性的發生［7］，未再發現賁門上切緣癌殘留。

另外經胸手術對腹腔動脈周圍淋巴結、肝十二指腸韌帶內淋巴結清掃及大網膜的切除相對困難，容易殘留癌性淋巴結，有無癌淋巴結轉移對術后1、3、5年生存率有明顯影響，本文中淋巴結陽性的術后3年生存率有明顯的差異(P＜0.05)，而淋巴結陽性5年之間生存率的差別無統計學意義(P＞0.05)，說明兩組淋巴結陽性5年生存率均較低，這與老年賁門癌早期發現率低有關。經腹切除對肺功能差的老年患者較為安全，但受不切開膈肌的限制，食管旁淋巴結清除困難，賁門癌淋巴結轉移，雖有胸部轉移途徑，但以腹部轉移為主，因此賁門癌手術操作以腹部為主［8］，管形吻合器和框架拉鉤的廣泛應用，經腹手術也完全能達到根治切除的要求。經胸腹聯合手術切口能充分暴露食管的胸腹腔段及胃賁門部區域，胸腹腔淋巴結均能清掃，但由于創傷較大，術后的并發癥更多，有學者提出老年人賁門癌手術應盡量避免胸腹聯合切口［9］。

因此，老年賁門癌患者雖常合并有心肺基礎疾病，但我們應持積極的態度，術前對患者充分評估，選擇手術創傷盡量小，經胸手術對呼吸循環系統影響較大，術后心肺并發癥明顯高于經腹手術，生活質量明顯不如經腹手術者。本組資料表明，采用經腹入路行根治性賁門癌切除術，可清掃胸、腹腔淋巴結，降低了手術并發癥，對改善老年賁門癌患者術后生活質量、延長生存期有重要臨床意義。

1 Matsubara H.Salvage Surgery for esophageal carcinoma after definitive chemoradiation theraphy.Ann Thorac Surg，2007，13:293-295.

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3 顧國軍，齊海，馬彥青，等.賁門癌手術切口比較.新疆醫科大學學報，2007，30:276-277.

4 張志棟，焦志凱，李勇，等.經腹進胸入路治療老年賁門部癌36例分析.河北醫藥，2008，30:670.

5 Mattioli S，Di Simone MP，Ferruzzi L，et al.Surgical therapy for adenocarcinoma of the cardia:modalities of recuirence and extension of resection.Dis Esophagus，2001，14:104-109.

6 陳祥興，孫仁海，薛羽.賁門癌切除術后上切緣陽性的相關因素.南通醫學院學報，2000，20:392-393.

7 溫世春，徐惠綿.賁門切緣癌殘留與病理.生物學行為及手術徑路的關系.中國腫瘤臨床與康復，2002，9:45-46.

8 許洪寶，吳義平，姚行，等.經腹縱膈內根治賁門癌87例分析.中國實用外科雜志，2002，22:681-682.

9 陳德利，劉弋，劉斌，等.老年人賁門癌臨床病例特點及治療原則.中華胃腸外科雜志，2004，7:360-361.