重癥骨盆骨折救治的損傷控制護理

周紅艷 黎寧 周穎 李艷蕊 劉倩

骨盆骨折是一種高能量創傷，合并傷多，尤其是大出血占病死率90%以上，出血主要來源于骨盆壁附近血管、盆腔臟器、腹腔靜脈叢，骨盆骨質以及肌肉組織［1］。如何進行有效的救治是一個具有挑戰性的課題。骨科損傷控制(DCO)就是早期外固定架固定骨折，全身情況好轉后行確定性手術，其目的是有效固定骨折及積極處理軟組織損傷減少二次打擊對機體的影響［2］。在骨盆骨折救治的過程中實施損傷控制護理在國際處于先進地位，國內外僅有少數類似報道。2000年至2010年我科對80例重癥骨盆骨折實施損傷控制護理，并給予積極搶救，效果滿意。急救與護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組80例患者中，男59例，女21例;年齡22～63歲;交通事故傷46例，高空墜落傷11例，砸傷23例。其中并發尿道損傷7例，腹膜后血腫15例，其他部位骨折6例，顱腦損傷13例，胸腰椎骨折11例，血氣胸9例，脾破裂2例，腸破裂3例。72例傷后及時糾正休克，通過后期治療而痊愈;8例因合并ARDS進而多器官功能衰竭而死亡。

2 急救處理

2.1 接診前物品準備 骨盆固定帶:用于骨盆固定和懸吊。結實的中單:用于(1)替代骨盆固定帶;(2)合并有腹部損傷的均勻固定壓迫;(3)骨盆的均勻懸吊。棉墊、紗布、油紗準備。

2.2 接診后迅速診治 骨盆骨折多由強大暴力造成，可合并膀胱，尿道和直腸損傷及髂內外動靜脈損傷造成大量內出血，因此常有不同程度的休克。嚴重骨盆骨折還需注意有無胸、腹、顱腦損傷及其他部位的多發骨折，防止漏診。如骨盆環的完整性遭到破壞，患者多不能坐起，下肢移動時疼痛加重，臥位時減輕。局部腫脹，皮下瘀斑及壓痛極顯著。在生命體征平穩，無其他并發癥的情況下，使用骨盆固定帶固定骨盆給予骨盆懸吊牽引和雙下肢皮牽引。維持骨盆兜帶懸吊有效牽引，牽引量以臀部抬高床面5 cm為宜。在骨盆兩側的兜帶內置襯墊，以預防壓瘡。

3 護理

Giannoudis［3］提出DCO包括3個階段:(1)控制出血、清創和早期臨時固定不穩定骨折，重點是迅速糾正“致命三聯征”;(2)復蘇和全身生理狀態調整;(3)患者情況允許時骨折行二期確定性手術。我們參考Giannoudis［3］的觀點，把損傷控制概念融會到護理過程中。

3.1 一般護理 密切監測全身狀況，監測生命體征、神志、尿量、皮膚黏膜彈性及色澤、甲床充盈時間等。必要時監測血常規、生化、腎功能等各項實驗室檢查。詳細記錄病情變化及24 h液體出入量。注意保暖，昏迷患者注意保持呼吸道通暢，給予大流量吸氧。預防褥瘡。

3.2 體位護理 骨盆骨折常用皮膚牽引、骨盆懸吊牽引、跟骨骨牽引及股骨髁上牽引進行骨折復位或維持骨折復位的位置。牽引治療期間，要求軀干要放直，骨盆要擺正，脊柱與骨盆要垂直。雙下肢外展中立位，避免內收。護理人員應掌握患者的病情和治療情況，注意觀察患者的體位、牽引重量、肢體外展角度，發現異常及時糾正，防止骨盆傾斜，造成下肢內收畸形，影響走路的功能。

3.3 休克的護理 患者入院后迅速建立有效的靜脈通道，早期、快速、足量補充血容量。必要時2個或多個通道，且輸液通道應建立在上肢或頸部，而不宜在下肢，以免液體不能有效進入血液循環。首選大血管如鎖骨下靜脈等，以確保液體的順利輸入。同時應注意觀察防止肺水腫和心衰。改善缺氧狀態，及時供氧，氧流量2～4 L/min。排除導致休克的因素，如疼痛、失血等。如采取以上措施，病情仍不見改善，應做好緊急手術的準備，密切監護。患者自感疼痛，活動時加重，應減少搬動患者。

3.4 手術后處理 本組患者均采取手術治療，術后護理如下:(1)如無腹部病情，鼓勵患者多飲水，多食含粗纖維豐富的蔬菜;經常按摩腹部，促進腸蠕動，必要時服用緩瀉劑，利于排便。(2)功能鍛煉早期在床上做上肢伸展運動，術后24 h就開始;下肢肌肉收縮以及足踝活動要在3 d后開始，以防術后出血和肌肉附著點的疼痛;通常術中進行了可靠內固定，故傷后5 d開始半臥及坐位練習，并作髖關節、膝關節的伸屈運動;傷后10 d，如全身情況尚好，可下床站立并緩慢行走，逐漸加大活動量。傷后3～4周，不限制活動，練習正常行走及下蹲。12周后逐漸棄拐行走。

3.5 心理護理 患者傷勢較重，易產生恐懼心理。應給予心理支持，因術后臥床時間長，易產生厭煩情緒，應多開導，并取得家屬的支持，共同為患者制定比較周密的康復計劃并督促實施，適時鼓勵，提高患者治療的積極性。向患者宣傳醫療常識，解釋自我護理的意義，消除過分依賴的心理，極大程度地調動病人的主觀能動性，恢復自理能力。給予患者詳細而具體的自理指導，讓患者自己來完成一些指定的活動或項目，如吃飯、洗臉、刷牙、上肢伸展運動等，幫助患者心身較快地適應，促進傷病的恢復。

臨床工作中我們發現，在實施手術同時，把損傷控制原則應用于護理工作中，不僅有利于提高救治成功率，還能提高病人的康復水平。(1)結實中單的實用性:結實的中單在任何醫院都能找到，因其寬大，受力均勻，既適合骨盆固定懸吊，又適合合并有腹部損傷的固定懸吊。用一個木棍可擰緊中單起到加壓作用;兩個木棍懸掛中單兩端可用于懸吊。(2)2組液路的重要性:2組液路一組鎖骨下靜脈留置，既可監測中心靜脈壓，又可將大量液體血液灌注;另外一組建立在上肢或頸部，用于藥物給入和液體輸入。死亡的8例患者雖然有傷情重、來院不及時、輸血沒有跟上等原因，但都與液體灌注不及時和不足有關。(3)手術后護理的方便性:因有可靠的固定，避免了體位變動中骨折端刺破血管的發生，明顯減輕病人的疼痛，基本不用固定帶，翻身坐起活動方便，避免了許多并發癥。(4)早期康復訓練的必要性:早期康復訓練可避免許多并發癥，諸如肺栓塞、褥瘡、營養不良、便秘。及時進行上肢鍛煉;2 d后開始練習半臥位，并進行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預防關節僵硬;1周后在床上進行髖關節、膝關節的鍛煉，由被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉;10 d后扶拐行走。

1 周東生主編.骨盆創傷學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2003.19.

2 黎寧，常軍英，馬國慶，等.損傷控制骨科理論在多發骨折治療中的應用研究.中國骨與關節損傷雜志，2011，26:449-450.

3 Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma.J Bone Joint Surg，2003，85:478-483.