腹腔鏡下骶前神經切除術治療子宮內膜異位癥引起慢性盆腔痛臨床觀察

王亞男 馬艷宏 梁珊 李偉娟

慢性盆腔痛(chronic midline pelvic pain，CPP)是指引起任何類型持續6個月或以上的盆腔疼痛。子宮內膜異位癥和慢性盆腔炎是CPP最常見的病因，其次為盆腔靜脈瘀血綜合征、盆腔粘連等，與文獻報道結果［1］相似。它是一類嚴重影響患者生活質量的婦科常見癥狀，其原因復雜，涉及多個系統，但約50%是子宮內膜異位引起。目前用藥物或物理治療其效果均不理想。近年來，隨著腹腔鏡手術技術的進步及其在婦科領域的廣泛應用，使腹腔鏡下骶前神經切斷術日臻成熟，應用于臨床取得了較好的療效。對我院住院進行治療的因子宮內膜異位癥一起慢性盆腔痛患者，隨機分為兩組，手術組(腹腔鏡下骶前神經切)及藥物治療組，進行術中及術后對比，隨訪，研究腹腔鏡下骶前神經切除術的療效，安全性及經濟性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2011年5月在我院住院子宮內膜異位癥表現為慢性盆腔痛患者40例，年齡25～40歲。術前常規行婦科檢查及盆腔B超檢查標記物等檢查，術前診斷為子宮內膜異位癥慢性盆腔痛患者。隨機分為手術組和藥物治療組，每組20例。2組患者在年齡、病史、疼痛分級上差異均無統計學意義(P＞0.05)，手術組患者于月經干凈后3～7 d行腹腔鏡下骶前神經切除術。藥物治療組采取單純腹腔鏡檢查及術后藥物保守治療。術后隨訪6～12個月，了解癥狀緩解情況。

1.2 腹腔鏡下診斷標準 子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)按1985年美國不育癥協會提出的改良子宮內膜異位癥分類法，分為4期，術中取活檢確診。

1.3 手術方法 全身麻醉下患者取垂頭仰臥位，同時將兩腿屈曲外展，消毒鋪巾后陰道上舉宮棒。臍部穿刺置腹腔鏡，下腹兩側穿刺4個穿刺孔，置操作器械。將子宮向上向前舉起，并將腸管撥至腹腔。辨認骶骨岬可用沖洗吸引管或操作鉗輕叩以證實。提起骶岬上的腹膜，超聲刀縱向切開腹膜。在腹膜與脂肪組織間隙分離。上達腹主動脈分叉上2 cm，下至骶岬，并向兩側方分離，右側達右髂總動脈、右輸卵管，左側至左髂總動脈、乙狀結腸系膜根部的直腸上動脈或痔動脈。提起腹主動脈前方的脂肪組織、超聲刀橫斷，繼續分離兩側髂總動脈表面的脂肪組織，并使該塊脂肪組織向遠端游離與骶岬水平，，超聲刀切斷。切除的神經組織送病理檢查。

1.4 術后隨訪 隨訪時間:術后1、6、12個月。記錄術后VAS疼痛評分，據此進行療效判斷。療效判斷標準:疼痛完全緩解:指疼痛癥狀完全消失;部分緩解:指疼痛程度較治療前下降1、2級別，但仍有間斷或持續隱痛;無效:治療后疼痛級別無降低;復發:指經隨訪患者疼痛癥狀術后復現，可伴或不伴盆腔占位病變。

2 結果

2.1 手術情況 腹腔鏡下宮骶韌帶切斷術均獲成功，無1例中轉開腹，無手術嚴重并發癥發生。本組患者手術時間為70～120 min，平均(95.0 ±15.8)min，手術出血 50 ～200 ml，平均(110±401)ml。術后隨訪發現術后所有患者疼痛評分［(3.0±2.0)分］較術前［(5.0±3.6)分］明顯下降(P ＜0.05)。

2.2 2組治療情況 手術組住院天數及住院費用明顯低于藥物治療組(P ＜0.05)，滿意度高于藥物治療組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組治療情況比較n=20，xˉ±s

3 討論

3.1 療效 本研究中，手術組即腹腔鏡下骶前神經切出患者在術后6～12個月中，盆腔疼痛均有緩解(有效率達100%)，且疼痛程度能夠下降50%，治療效果確切。藥物治療組，包括常規應用抗生素，同時配合中藥口服，及藥物盆腔灌注，理療等治療，治療有效率為80.3%。但術后6～12個月隨訪中，有部分患者癥狀出現反復，甚至疼痛再次加重情況。

3.2 安全性 骶前神經切除術看來非常有效，在本研究中，無嚴重并發癥發生。但其手術半身還是有風險的，手術安全性可以說是對腹腔鏡下能前神經切除術最大的挑戰之一。骶前神經切除術手術部位非常接近重要的血管，腸管和輸尿管，這些在手術中容易受到損傷。在已往的報道中，至少4例重要血管的損傷［2］，若術中損傷血管，后果較嚴重，特別是損傷動靜脈及能骨前方的能前靜脈叢時，常難以止血。因此在進行能前神經切除術操作時要注意以下幾點:預防術中出血，不可向深處或特別靠骨膜處解剖，向深處或特別靠骨膜處解剖常易導致出血或損傷能中血管，應特別注意腹主動脈分叉處及左側骼總靜脈，能骨前方的能前靜脈叢。手術后的并發癥還包括排便異常，主要表現為便秘，尿頻、尿急，陰道發干，甚至出現為乳糜樣腹瀉。最大的關于腹腔鏡下骸前神經切除術的回顧性報告來于Chen等［3］，他們在6年的時間內，回顧了655例由于各種病理情況而進行腹腔鏡下能前神經切除術的患者，74%的女性主訴有便秘，同時4例患者出現了乳糜樣腹瀉，并發癥發病率明顯高于其他同類報道［4］。隨著腹腔鏡手術臨產廣泛應用，手術技巧不斷提高，并發癥逐步減少，此種治療方法安全性會不斷提高。

3.3 經濟性 藥物治療組，住院時間較手術組長，統計學上有顯著差異。且藥物治療周期平均3～6個月，需長期服藥及輔助理療，平均每個患者治療費用明顯高于手術組(特別是應用GnRHa)，且應用GnRHa假絕經療法，雖治療期間有一定療效，但停藥后很快復發。在經濟學指標上腹腔鏡下骶前神經切除術治療慢性盆腔痛，同樣具有優勢。

綜上所述，腹腔鏡下骶前神經切除術是治療子宮內膜異位癥引起的慢性盆腔痛，有效、安全而且經濟的治療方法。這與Perez［5］首次在1990年報道的子宮內膜異位癥患者進行腹腔鏡下骶前神經切斷治療，術后至少隨訪6個月以上，證實疼痛明顯減輕，相一致。但因骶前神經位置較為特殊，手術仍存在較大難度，術中應注意:(1)術中出血:由于骶前神經的解剖位置，術中特別應注意腹主動脈分叉處及左髂總靜脈，骶骨前方的骶前靜脈叢;(2)臟器損傷:術中應明辨右側輸尿管走行，防止損傷。目前腹腔鏡手術，還有諸多技術不夠成熟之處有待解決，此術式的長期效果有待總結和評價，醫生的技巧和經驗有待提高和積累，現階段應充分揚長避短，不斷改進，其應用前景必然相當廣泛。

1 Lipscomb GH，Ling FW.Chronic pelvic pain.Med Clin North Am，2005，79:1411.

2 Biggerstaff ED，Foster SN.Laparoscopic presacral neurectomy fortreatment of midline pelvic pain.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，2:31-35.

3 Chen FP，Soong YK.The efficacy and complications of laparoscopic presa-cral neurectomy in pelvic pain.Obstet Gynecol，1997，90:974-977.

4 Chen FP，Chang SD，Chu KK，et al.Comparison of laparoscopic presacralneurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for primary dysmenor-rhea.J Reprod Med，1996，41:463-466.

5 Perez JJ.Laparoscopic presacral neurectomy.Results of the first 25cases.J Reprod Med，1990，35:625-630.