臨床評分結合D-二聚體檢測對急性腦梗死患者下肢深靜脈血栓的診斷價值

王立志 羅偉良 何艷

卒中患者是下肢深靜脈血栓(LDVT)的高危人群［1］，而LDVT是導致肺血栓栓塞(PTE)而致死的重要原因。因此，快速、準確地診斷LDVT具有重要的臨床意義。但LDVT的癥狀、體征缺乏特異性，不加區別地進行影像學檢查會造成患者的不便及額外的負擔。臨床有較多量表用于評估LDVT的危險性，Wells等［2］歸納的深靜脈血栓(DVT)臨床評分量表是目前應用較多的一種，D-二聚體檢測對血栓性疾病的診斷也具有重要意義。本文探討Wells評分結合D-二聚體檢測對急性腦梗死患者LDVT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經內科2010年10月至2011年10月急性腦梗死患者540例，男357例，女183例;年齡21～93歲，平均(63±14)歲。符合第四屆全國腦血管病學會議修訂的診斷標準［3］，并經顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實。排除標準:未檢測D-二聚體和(或)未行雙下肢靜脈加壓超聲檢查。

1.2 方法 進行詳細的病史詢問及體格檢查，根據Wells DVT臨床評分標準打分及分組。入院第2天清晨空腹抽血，進行D-二聚體及生化等常規檢測。發病后7～10 d行雙下肢靜脈加壓超聲檢查，對LDVT高度可能并D-二聚體升高患者，若首次下肢血管彩超陰性，則1周后復查血管彩超。

1.3 Wells評分標準及分組［2］Wells評分內容:(1)腫瘤活躍期;(2)下肢癱瘓、局部麻痹、近期石膏固定史;(3)臥床＞3 d，或12周內有全身麻醉或局部麻醉的外科大手術史;(4)下肢深靜脈行徑壓痛;(5)全下肢腫脹;(6)測量脛骨粗隆下10 cm小腿的周徑，腫脹小腿的周徑比對側≥3 cm;(7)下肢腫脹為凹陷性;(8)下肢靜脈顯露為非靜脈曲張所致;(9)既往有深靜脈血栓史;(10)癥狀有其他可能的診斷解釋。評分標準:1～9項每項計1分，第10項計－2分。分組標準:≤0分為低度可能組，1～2分為中度可能組，≥3分為高度可能組。

1.4 D-二聚體檢測 試劑為美國Instrumentation Laboratory公司生產的 D-二聚體試劑盒，采用乳膠凝集法測定。取≥500 ng/ml為陽性結果［4］。

1.5 下肢靜脈加壓超聲診斷LDVT標準［5］(1)靜脈腔內強弱不等的實性回聲;(2)加壓管腔不變癟或部分變癟;(3)脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及血流或顯示血流充盈缺損。

2 結果

2.1 一般情況 540例急性腦梗死患者，Wells評分低度可能組248例(45.9%)，中度可能組282例(52.2%)，高度可能組10例(1.9%)。540例患者中，155例(28.7%)D-二聚體≥500 ng/ml。經下肢靜脈加壓超聲診斷LDVT 42例(7.8%)，其中無明顯癥狀35例(6.5%)，有癥狀7例(1.3%)，以患肢腫脹、疼痛為主。見表1。

表1 3組LDVT的發生情況 例

2.2 Wells評分及D-二聚體對LDVT的診斷 Wells評分低度可能組患者發生LDVT 8例(3.2%)，中度可能組發生LDVT 26例(9.2%)，高度可能組發生LDVT 8例(80.0%)。若以 Wells評分中度可能及高度可能為陽性結果，以Wells評分低度可能為陰性結果，則Wells評分診斷腦梗死患者LDVT的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比分別是:81.0%、48.2%、1.56、0.39。D-二聚體陽性腦梗死患者發生 LDVT 33例(21.3%)，D-二聚體陰性腦梗死患者發生LDVT 9例(2.3%)。如果以D-二聚體≥500 ng/ml為陽性結果，D-二聚體＜500 ng/ml為陰性結果，D-二聚體診斷腦梗死患者LDVT的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比分別是:78.6%、75.5%、3.21、0.28。

2.3 Wells評分結合D-二聚體對LDVT的診斷 在Wells評分中度可能及高度可能，同時D-二聚體≥500 ng/ml的108例腦梗死患者中發生LDVT 27例(25.0%)，在Wells評分低度可能同時D-二聚體＜500 ng/ml的201例腦梗死患者中發生LDVT 2例(1.0%)。若以Wells評分中、高度可能同時D-二聚體≥500 ng/ml為陽性結果，Wells評分低度可能同時D-二聚體＜500 ng/ml為陰性結果，Wells評分結合D-二聚體檢測在309例腦梗死患者中診斷LDVT的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比分別是:93.1%、71.1%、3.22、0.10。

3 討論

DVT的發病機制主要是靜脈血流瘀滯、靜脈壁的損傷和高凝狀態，多見于大手術或創傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。腦卒中患者易發生LDVT與臥床、肢體癱瘓、高齡、脫水治療等有關［6］。研究表明，如果不加預防，LDVT可發生于30% ～40%的卒中患者，在合并嚴重偏癱的患者發病率可高達60% ～75%［7］，有報道488例腦卒中病例，LDVT發病率達21.7%［8］。因研究方法的不同，目前關于腦梗死患者LDTV的發病率報道結果不一致［9］，在亞洲人群，臨床研究報道的腦梗死患者LDTV發病率≤1%，影像學研究報道的發病率為4.8% ～45%，均低于高加索人群的報道(分別為1.5% ～5.6%，11% ～80%)。我們通過下肢靜脈加壓超聲研究表明，在本組病例，急性腦梗死患者LDTV發病率為7.8%，低于國內報道［8］，可能與2組患者的人群差異等因素有關。本組腦梗死患者合并的LDTV約83%為無明顯自覺癥狀和體征，因此不能僅靠臨床表現排除或診斷LDVT。

靜脈造影是診斷LDVT的金標準，但因為其侵入性、高風險及高費用，限制了其在臨床中的應用。目前最理想的方法是靜脈加壓超聲，其對下肢近端DVT的敏感性及特異性均＞95%，對小腿DVT的敏感性及特異性稍差［10］，但其檢查費時，且多數腦梗死患者搬動困難或重癥患者不宜搬動，因此，臨床上需要一種簡單易行的篩查方法，避免不必要的超聲檢查。

Wells DVT臨床評分量表是目前應用最廣泛的DVT評估量表，Goodacre等［11］通過Meta分析表明，Wells DVT評分為高度可能的陽性似然比為5.2，而低度可能的陰性似然比為0.25，Wells評分法比任何單一臨床特征都有更好的預測價值。但Oudega等［12］研究表明Wells評分法的預測效果低于其他的報道，低度可能的陰性似然比為0.48。本組病例分析表明，單獨應用Wells評分對急性腦梗死患者LDVT的診斷欠準確，其特異性僅為48.2%。可能是因為在急性腦梗死患者多數存在下肢癱瘓，而癥狀性LDVT病例數極少，根據Wells評分標準，使較多患者進入了中度可能組(52.2%)，而本組急性腦梗死患者LDVT發生率低，造成Wells評分對急性腦梗死患者LDVT的診斷特異性較差。

D-二聚體對血栓性疾病的敏感性較高，但易受多種因素的影響，如感染、腫瘤、炎癥等，D-二聚體≥500 ng/ml對DVT診斷價值較大［4］。在本研究中，考慮到即使無LDVT，腦梗死急性期常伴有D-二聚體水平升高，結合文獻［13］，為利于比較及更有臨床實用意義，采用≥500 ng/ml作為陽性結果。結果表明，D-二聚體對腦梗死患者LDVT診斷的敏感性及特異性均不高，提示單獨應用D-二聚體檢測對腦梗死患者LDVT診斷的準確率較低，需結合其他檢查綜合考慮。

在本研究中，Wells評分法結合D-二聚體檢測對腦梗死患者LDVT診斷的敏感性高(93.1%)，但特異性稍差(71.1%)，陰性似然比為0.10，提示Wells評分低度可能同時D-二聚體陰性對腦梗死患者LDVT排除診斷能力強，在本組病例中，其漏診率僅為1%(2/201)，與以往文獻報道的0～1.8%的漏診率相符［14］。因此，Wells評分低度可能同時D-二聚體陰性可較為安全地排除LDVT的診斷，與Wells等［15］研究一致，美國家庭醫師學會/美國醫師協會在2007年靜脈血栓的診斷指南［16］中也推薦這種診斷策略。

綜上所述，Wells評分結合D-二聚體檢測對腦梗死患者LDVT診斷的準確性較高，Wells評分低度可能同時D-二聚體陰性可較為安全地排除LDVT的診斷，避免不必要的超聲檢查。

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