經乳暈徑路腔鏡下甲狀腺手術的臨床應用

劉慶文 周賓經 秦宏興 羅軍

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，其病種復雜，有代謝性、功能性、腫瘤性及炎癥性等，臨床上多為良性，惡性者不足10%，大多需要手術治療［1］。由于發病人群中女性居多，傳統手術在患者頸部留下一條6～8 cm的手術疤痕，嚴重影響外觀。因此在手術方式的選擇上，保持美觀對于患者來說格外關注。近年來我們對部分甲狀腺結節的患者采取經乳暈徑路腔鏡下甲狀腺手術(endoscopic thyroidectomy，ET)治療，取得了較為滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年11月我院甲狀腺結節患者46例，其中男16例，女30例;年齡(41±8)歲;結節直徑(2.6±0.7)cm。結節部位:左側29例，右側17例。術前常規行甲狀腺彩超或CT檢查，必要時行細針穿刺細胞學檢查以排除惡性可能。均無嚴重的肺、心、腎等功能不全和頸部手術史。術前診斷:甲狀腺囊腺瘤14例，結節性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤11例。46例患者隨機分為對照組和試驗組，每組23例。2組間一般資料比較差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組手術均在氣管插管全麻進行。對照組采用傳統開放手術。沿皮紋方向，在胸骨切跡上方2橫指處做長5～7 cm的弧形切口，按常規做甲狀腺次全切除或腺葉切除術。試驗組采用經乳暈徑路腔鏡下手術。患者取仰臥位，頭高腳低，頸稍過伸，兩腿分開，術者站于患者兩腿之間，助手立于兩側，監視器置于患者頭部。采用三孔法，做一長度為1.2 cm，深度至深筋膜層的橫切口于胸骨旁平乳頭，然后用氣腹針對擬分離皮下注射200 ml左右的腎上腺素鹽水(1 mg∶500 ml)。然后再用特制用皮下分離棒從小切口進入皮下層，多次鈍性穿刺胸前壁皮下擬分離區，由該切口置入10 mm Trocar及30度腔鏡，注入CO2壓力維持在4～6 mm Hg，接著在左右乳暈上邊緣各做5 mm小切口，置入5 mm Trocar分別放入抓鉗和超聲刀，用超聲刀繼續健全手術操作空間，上側分離達甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外側。用超聲刀切開頸白線直達甲狀腺包膜，牽開分離頸前肌，如腫物太大則切斷肌肉，顯露甲狀腺病變組織。用操作鉗或縫線提起患側甲狀腺，向上方牽拉，用超聲刀依次切斷甲狀腺中靜脈及峽部，按由外下向內上的順序在包膜內切斷甲狀腺下動靜脈及甲狀腺上動靜脈，離斷Berry氏韌帶，游離出甲狀腺，根據病變情況用超聲刀行甲狀腺次全切除或腺葉切除，殘留腺體一般無需縫合，手術過程中注意保護喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺。用標本袋取出標本，常規送冰凍病理檢查以排除惡性變。沖洗創面，檢查無出血后，可吸收線縫合頸白線及橫斷的肌群，創腔內置引流管行負壓引流。皮內縫合各切口，適當加壓包扎頸胸創面。統計2組手術時間，相關并發癥和瘢痕長度。

1.3 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均順利完成手術，術后無傷口出血及呼吸困難，未出現喉上神經、喉返神經、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥，部分患者有短暫的嗆咳或聲嘶等，未作干預自行恢復。試驗組無中轉開放手術病例，無皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞、顱壓增高等特殊并發癥。術后病理診斷均為良性。術后隨訪3個月～5年，均無復發，試驗組頸部外觀漂亮。試驗組手術時間和相關并發癥均略大于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，瘢痕長度顯著短于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較 n=23

3 討論

ET是近代甲狀腺外科和腔鏡外科的結合發展，以異位隱蔽處切口及人工建腔為特色［2］，利用腔鏡手術放大的圖像和遠離病變部位的操作，不但使手術更加精細準確，而且達到術后頸部無手術瘢痕，具有美觀和心理微創的效果。近年來在臨床上也得到越來越多患者的認可。

ET的徑路主要有頸部徑路、腋下徑路、乳暈徑路、頸前小切口腔鏡輔助徑路、鎖骨下徑路等［3］。頸部徑路由于頸部間隙狹窄，手術空間小，操作困難，中轉比例高，臨床推廣受到較大限制。頸前小切口腔鏡輔助徑路接近于開放手術，技術容易掌握，但顯露不夠滿意，且頸部仍有一條較小的手術瘢痕。腋下徑路美容效果最好，將手術切口設計在較隱蔽的腋窩處，但手術操作較復雜，只能處理一側腺體，難以處理對側的甲狀腺病變。鎖骨下徑路將本留在頸部的癱痕轉移至鎖骨下方，分離范圍小，操作方便，但現代女性的時裝衣領越來越低，患者術后仍有缺憾。

乳暈入路操作孔之間距離適當，遠離頸部，手術空間良好，同時能處理雙側病變，切口隱蔽，頸部無瘢痕，是目前最為理想的術式。我們便是采用此術式，術后隨訪患者均對手術效果十分滿意。關于手術適應范圍，靳小建［4］的報道顯示，非惡性癌變為相對適應指征，而腫瘤直徑在3 cm以下為最好的適應指征，當然，無頸部手術史及放療史也在考慮范圍。對于初學者宜選擇甲狀腺單發結節，位于峽部或下極為佳。我們研究的病例中，大部分腫瘤直徑在3 cm左右，個別患者接近5 cm，但均成功手術，但也應該注意，試驗組出現相關并發癥的患者2例腫瘤直徑在4.0 cm以上，提示隨著腫瘤直徑的擴大，手術的操作難度及風險也會相應加大。

從臨床統計來看，試驗組手術時間及相關并發癥略大于對照組，但差異無統計學意義(P ＜0.05)。2004年 Miccolip等［5］回顧分析427例ET亦證明在手術時間及術后并發癥方面與傳統手術無差異。我們體會具有豐富的傳統手術經驗和嫻熟的腔鏡手術技能，加上超聲刀合理使用是關鍵。雖然腔鏡手術操作相對復雜，但隨著技術的熟練及先進器械的開發利用，手術時間將進一步縮短。這對于降低手術風險是非常重要的。研究中2組手術效果基本相當，對照組略好于試驗組，試驗組美容效果顯著好于對照組，綜合來看，試驗組患者的認可性更高。但ET手術也有一定的局限，如不能對病灶直視及觸摸，腺體殘留量的估計，淋巴清掃范圍及標本完整性及無瘤技術的落實，就目前來言，ET尚不能完全代替傳統開放手術［6］。

總之，我們認為，經乳暈徑路腔鏡下甲狀腺手術安全、有效，可基本達到開放手術的治療效果，頸部無疤痕，彌補了開放手術所不具備的美容效果，滿足患者對療效與美容一體化的要求，值得臨床考慮。

1 曹利平，林輝.微創甲狀腺切除的發展現狀.中國微創外科雜志，2005，5:37-39.

2 樊友本，鐘春林.單孔甲狀腺手術.腹腔鏡外科雜志，2012，17:7-9.

3 王存川，任亦星.腔鏡下甲狀腺切除術的現狀.中國微創外科雜志，2007，7:1077-1078.

4 靳小建.乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術的應用和進展.微創醫學雜志，2010，5:156-158.

5 Miccolip G，Minuto EA.Minimallyinvasive video-assisted thyroidect0my:techniques and results over 4 years of experience.Ann Ital Chir，2004，75:47-51.

6 徐少明.內鏡手術治療甲狀腺疾病的應用現狀.中國實用外科雜志，2003，23:181-183.