抗病毒治療對乙肝病毒攜帶者母乳喂養的觀察

任擁軍 郭春霞 陳文秀

1979年全國性的大人群抽樣調查及以后陸續的小范圍調查，HBsAg檢出率約為9.09% ～10%。2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的 HBsAg僅為 0.96%［1］。HBV 母嬰傳播有三種方式:宮內感染、產時傳播和產后傳播，人工喂養是阻斷HBV產后母嬰傳播的措施之一。母乳是嬰兒最理想的天然食物，對于乳汁H BV-DNA檢測結果＜103拷貝的產婦，嬰兒采取適當的免疫措施后實施母乳喂養是可行的［2］。對于高病毒載量的乙肝病毒攜帶者孕婦(簡稱乙肝孕婦)，如果能夠降低HBV-DNA病毒載量，就可提高母乳喂養率，提高國人的健康水平。石家莊市婦幼保健院對HBV-DNA高病毒載量的乙肝孕婦經抗病毒治療后母乳喂養情況進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年3月至2011年3月在我院產科門診檢查并住院分娩的76例孕產婦，初檢 HBsAg和HBeAg陽性，HBV-DNA數值＞108 U/ml。根據用藥情況分為治療組36例、對照組40例，2組年齡、孕產次、分娩時胎齡和分娩方式、以及孕期先兆流產、先兆早產與妊娠高血壓綜合征發生情況等具有均衡性，無胎膜早破。肝腎功能正常，甲、丙、丁、戊型肝炎系列檢查陰性，無其他嚴重內外科及妊娠并發癥。

1.2 研究方法 知情同意下自孕28周開始治療，治療組口服拉米夫定100 mg，1次/d，至分娩，要求母乳喂養者繼續口服至產后6月。對照組肌內注射HBIG 400 U，1次/4周。2組孕婦孕36周、產后3 d、產后每月抽取肘靜脈血檢測血清HBV-M定量、HBV-DNA及肝腎功。產婦泌乳后、產后每月檢測乳汁HBV-DNA，有乳頭皸裂、破損或乳腺炎及嬰兒腹瀉者暫停哺乳。2組新生兒出生后立即和15 d、1月各肌內注射HBIG 200 U，0、1、6個月分別接種基因乙肝疫苗 20 μg，并于出生時和 1、6、12月齡時采靜脈血，檢測血清HBV-M定量及HBV-DNA。

1.3 HBV-M定量測定 儀器名稱美國雅培公司AbbottAXSTMTMSTSTEM(化學發光)，試劑購自美國雅培制藥有限公司，MEIA法(微粒子酶聯免疫法)乙型肝炎病毒診斷試劑盒。結果判斷:HBsAg≥ 0.5 ng/ml，HBsAb≥10 mU，HBeAg≥0.03 NCU/ml，HBeAb≥1.5 NCU/ml，HBcAb≥0.1 NCU/ml 為陽性。

1.4 血清 HBV-DNA測定 儀器名稱 Line-Gene，Real-Time PCR Detection System。采用實時熒光PCR定量法，檢測范圍為5×102～1×108U/mL，試劑盒購自上海科華生物工程股份有限公司。1 U相當于5.6拷貝。

1.5 診斷標準 乙肝表面抗體HBsAb≥10 U/ml為陽性;出生時靜脈血HBsAg(+)或HBV-DNA(+)，并持續至1月齡為宮內感染。持續至12月齡HBsAg(+)或HBV-DNA(+)且HB-sAb(-)判斷為免疫失敗。12月齡HBsAg(－)且HBsAb(+)判斷為免疫成功。12月齡HBsAg(－)、HBsAb(－)、HBV－DNA(－)亦為阻斷成功。

1.6 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

治療組經抗病毒治療，HBeAg血清轉換率16/36(44.4%)較對照組0/40差異有統計學意義(P＜0.01)。HBV-DNA轉陰率17/36(47.2%)較對照組0/40差異有統計學意義(P＜0.01)。產婦血清、乳汁HBV-DNA陰性20例母乳喂養，除2例因乳頭皸裂、乳腺炎、1例因HBV-DNA升高改人工喂養，無1例出現感染，新生兒阻斷率較對照組差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 1。

3 討論

母乳中含有豐富的營養成分和多種免疫物質。初乳具有營養和免疫的雙重作用，還能幫助孩子排出體內的胎糞、清潔腸道。據相關資料顯示，新生兒最初一個小時吃到初乳，將有效降低新生兒的病死率。HBsAg陽性產婦是否可進行母乳喂養，目前尚缺乏完全一致的意見。血清HBV標志物含量較高的產婦乳汁中也含有大量的血清HBV標志物，由于產婦與嬰兒之間的母源性關系及親密接觸，可以判斷高含量乳汁是具有傳染性的［3］。如果通過降低乳汁病毒含量，可以實現母乳喂養的愿望。乙肝抗病毒治療的一般適應證包括:HBeAg陽性者，HBV DNA≥105拷貝/ml;HBeAg陰性者，HBV DNA≥104拷貝/ml［1］。我院通過臨床觀察，孕期、產后口服拉米夫定抗病毒治療，與對照組比較血清、乳汁HBV-DNA含量明顯降低，經過產時主、被動免疫，產婦進行母乳喂養不增加新生兒乙肝病毒感染風險，隨訪產婦肝腎功未出現異常改變，監測新生兒發育正常。拉米夫定屬核苷類似物，對人體核酸有高度選擇性，在大于臨床用量1 000～2 000倍時，才有可能產生毒性作用，對早期胚胎有致死性變化的動物實驗藥物劑量約為臨床成人用量的60 倍［4］。

表1 孕婦圍生期與新生兒出生后各指標比較例

1 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中華傳染病雜志，2011，39:65-80.

2 羅志粦，鄭遜.HBsAg陽性產婦母乳喂養與乙肝病毒母嬰傳播的相關性研究.福建醫藥雜志，2010，32:45-46.

3 張春和，金艷，郭愛蘭等.乙肝孕產婦血清、乳汁及新生兒血清HBV標志物含量檢測與母乳喂養安全性探討.現代檢驗醫學雜志，2008，3:109-110.

4 蘇關關，趙年豐，方素華，等.慢性乙型肝炎患者妊娠期服用拉米夫定的安全性和抗病毒效果觀察.肝臟，2002，7:84-86.