BiPAP無創機械通氣在心臟病術后的應用

梁林寶 程國棟 凌國生 朱春磊

心臟手術可出現急性心功能不全等嚴重并發癥，其中低氧血癥是其重要表現，如果對其不進行及時預防以及治療，可危及患者生命［1］。為預防該類并發癥的發生，提高患者的治療效果，改善其治療預后，我科室對我院2006年2月至2011年6月收治的心臟相關疾病術后采用BiPAP無創機械通氣患者30例進行治療，并探討其肺不張等并發癥有較好的預防以及治療價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年2月至2011年6月我院收治的心臟疾病手術后采用BiPAP無創機械通氣患者30例進行研究，其中男18例，女12例;年齡38～73歲，平均年齡為(51±12)歲，患者心臟疾病以及實施手術方式有:主動脈瓣置換術5例，二尖瓣置換術10例，三尖瓣成行術合并二尖瓣置換5例，冠狀動脈旁路移植術7例，冠狀動脈旁路移植術合并二尖瓣置換術3例。所有患者在術前均行X線胸片以及心肺功能檢查，排除患者有肺部疾病以及血流動力學不穩定等，納入本臨床研究的所有患者均無惡性腫瘤以及精神性疾病。

1.2 治療方法 對所有患者均控制補液量，預防肺水腫，并對于出現肺水腫的患者進行改善心功能、擴血管以及利尿治療，并給適當的腎上腺皮質激素進行抗休克、減輕肺滲出治療，對患者進行心、肺、腎功能的監測。患者在心臟病手術后脫機后1～7 d出現心功能不全、呼吸功能不全等臨床表現，對其不但給予常規藥物進行治療，還對其采用無創機械通氣進行治療，對患者給予鼻面罩雙水平正壓通氣，呼吸模式設定為BiPAP，對患者采用面罩旁孔進行給氧，將氧流量設定為8～10 L/min。吸氣相氣壓設定為12～18 cm H2O，呼吸頻率設定為14～20次/min，呼氣相壓力設定為3～5 cm H2O，同時根據患者的動脈血氣分析結果以及其末梢血氧飽和度對通氣時間以及每分鐘通氣次數進行調節。對于患者需要進食、咳嗽以及嘔吐等發生時，可將呼吸機停止使用30 min，避免患者出現誤吸現象。

1.3 檢測指標 對本臨床研究的所有患者在上機前以及上機后1～2 h對其進行收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸(RR)、心率(HR)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、以及血氣分析進行檢測。

1.4 療效評價 對本臨床研究的患者進行療效評價［2］:顯效:患者呼吸困難以及端坐呼吸等臨床癥狀消失，患者肺部濕啰音以及哮鳴音消失或者明顯減輕，患者心率以及呼吸，血壓等恢復正常;有效:患者患者呼吸困難以及端坐呼吸等臨床癥狀改善，患者肺部濕羅音以及哮鳴音較治療前減輕，且患者心率、呼吸等功能恢復正常;無效:患者在接受治療后期未能達到其治療有效標準。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后比較 結果提示患者在RR、SBP、HR接受治療后呼吸、心率以及血壓情況得到有效好轉。見表1。

表1 患者治療前后呼吸、心率以及血壓情況比較 n=30，±s

表1 患者治療前后呼吸、心率以及血壓情況比較 n=30，±s

時間 RR(次/min) SBp(mm Hg) HR(次/min)2 h 21±3 114±5 96±7 31±3 92±6 132±4治療30 min 26±4 98±7 118±6治療治療前

2.2 患者治療前后血氣分析結果比較 患者在接受治療前后其血氣分析有明顯的差異(P＜0.05)。見表2。

表2 患者治療前后血氣分析結果比較n=30，±s

表2 患者治療前后血氣分析結果比較n=30，±s

時間 pH值 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg)2 h 7.41 ±0.24 98.1 ±8.2 40.4 ±1.7 7.32 ±0.05 77.1 ±4.8 31.4 ±4.3治療30 min 7.36 ±0.12 89.1 ±5.1 37.2 ±5.9治療治療前

2.3 不良反應 本臨床研究的患者在經過治療后其心力衰竭癥狀明顯改善由于其意識較差，且其排痰能力差，實施氣管插管，繼續呼吸機輔助治療1例，出現輕度腹部脹痛3例，出現口干18例，面部不適23例。未發現其他嚴重不良反應。

2.4 臨床療效 對本臨床研究患者中，顯效25例，有效4例，1例患者由于意識障礙，對其行有創機械通氣治療后好轉。

3 討論

心臟病患者心臟手術后由于多種原因可導致其心臟收縮能力降低，心排出量減少，而且由于肺靜脈回流障礙導致其肺靜脈壓升高，肺毛細血管壓也增高，從而出現肺滲出、肺水腫，導致患者氧交換異常，出現低氧血癥［3］。公斌等［4］指出急性心功能不全是心臟術后患者嚴重并發癥，其病死率高，在本臨床研究中，我們對其在常規改善心功能、加強利尿等治療基礎上，采用BiPAP無創機械通氣進行治療，其療效明顯。

Payo等［5］研究指出，對于急性左心衰竭的患者其肺部毛細血管靜脈壓將突然增加，導致大量液體外滲到肺間質以及肺泡內，繼而出現肺泡通氣以及氣體彌散障礙，使患者出現嚴重的低氧血癥以及CO2儲留。BiPAP無創機械通氣對突發急性心功能不全的作用研究指出，正壓可減少患者回心血量，從而降低心臟前負荷，而且其可改善氧合情況，從而使心肌供氧量增加［6］。張臘梅等［7］對機械通氣的研究發現，其可有效降低呼吸肌做功，從而降低機體耗氧量。在本臨床研究中，我們對患者采用BiPAP模式進行無創通氣治療，其不但可改善通氣，降低呼吸肌做功，而且可對患者的酸中毒以及缺氧狀況進行糾正，從而使抗心力衰竭藥物發揮更好作用。楊榮強［8］研究指出，機械通氣可減少心臟后負荷，降低心肌耗氧量，并提高心臟排出量改善患者心功能以及增強冠狀動脈血供，同時其可提高患者肺功能，減輕患者肺組織水腫，并促進膈肌向下移動，以達到緩解呼吸困難。在本臨床研究中，患者在治療前后其血氣分析結果以及心率、呼吸等比較，均有較大好轉，故我們認為對急性心功能不全的患者采用BiPAP進行無創通氣治療，可有效避免患者進行氣管插管，且在治療中可快速對患者臨床癥狀進行緩解，縮短患者病程有較好作用。臨床治療中對采用呼吸機治療，其治療時間、模式以及指征在現階段仍然存在較大爭議，Singer等［9］認為將意識障礙作為BiPAP模式的禁忌癥，但也有學者對意識模糊的急性心功能不全患者采用BiPAP進行治療其得到較好預后［10］。在本臨床研究中，我們認為只要患者能夠自主呼吸，且能夠觸發呼吸機進行同步呼吸，患者口鼻腔內分泌物可以及時進行吸出，氣道保持通暢，可以對患者盡量進行BiPAP無創通氣治療，在本組患者中，有3例患者為意識障礙者，其中有1例患者由于排痰能力差，而進行有創通氣治療，我們認為對于神智較差且痰量較多或者排痰障礙的患者盡量采用氣管插管進行治療。我們還發現對患者采用BiPAP模式治療，其不良反應較少，且無嚴重不良反應，表明對心臟術后突發急性心功能不全患者采用BiPAP模式進行無創通氣治療，避免了氣管插管及相關并發癥，可有效提高患者臨床療效，降低病死率。

總之，對心臟術后突發急性心功能不全患者早期使用Bi-PAP模式無創機械通氣可及時對患者低氧血癥進行糾正，并為下一步治療心衰創造有利條件，是現階段對心臟術后突發急性心功能不全治療值得推廣的治療手段。

1 Pladeck T，Hader C，Von Orde A，et al.Non-invasive ventilation:comparison of effectiveness，safety，and management in acute heart failure syndromes and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.J Physiol Pharmacol，2007，58:539-549.

2 Gonzalez M，Arroliga AC，Frutos-Vivar F，et al.Airway pressure release ventilation versus assist-control ventilation:a comparative propensity score and international cohort study.Intensive Care Med，2010，36:817-827.

3 Pons OM，Piqueras MI，Segura MS，et al.Non-invasive ventilation after cardiac surgery.A prospective study.An Pediatr(Barc)，2009，71:13-19.

4 公斌，張志勇.BiPAP呼吸機模式對心臟術后急性心力衰竭的治療作用.實用醫藥雜志，2006，23:36-37.

5 Payo J，Perez-Grueso FS，Fernandez-Baillo N，et al.Severe restrictive lung disease and vertebral surgery in a pediatric population.Eur Spine J，2009，18:1905-1910.

6 Bruge P，Jabre P，Dru M，J，et al.An observational study of noninvasive positive pressure ventilation in an out-of-hospital setting.Am J Emerg Med，2008，26:165-169.

7 張臘梅，鄒冬俠.BiPAP呼吸機治療急性心功能不全臨床分析.海南醫學院學報，2010，16:1036-1037，1049.

8 楊榮強.BiPAP呼吸機治療35例急性重癥心功能不全的臨床觀察.中國現代醫學雜志，2011，21:484-486，490.

9 Singer AJ，Emerman C，Char DM，et al.Bronchodilator therapy in acute decompensated heart failure patients without a history of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Emerg Med，2008，51:25-34.

10 Tamanna S，Ullah MI.Use of non-invasive ventilation in general ward for the treatment of respiratory failure.J Miss State Med Assoc，2011，52:278-281.