CT成像與手術探查重癥椎管狹窄癥效果分析

王冰 卜鳳環 王素蘭

腰椎管狹窄系指腰椎的管腔、側隱窩及椎間孔的一處或多處在一個平面或多個平面，由于多種原因造成骨性或纖維性狹窄，椎管徑線變小，管腔內容物受到卡壓，特別是馬尾神經根受卡壓刺激，產生臨床癥狀［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2007至2011年CT診斷椎間盤膨出伴椎管狹窄腰退痛患者126例，男72例，女54例;平均年齡53歲;通過手術證實60例進行臨床分析。本組手術患者60例，男34例，女26例;農民37例，工人19例，干部4例;21～40歲11例，41～50歲30例，51歲以上19例。中年50%，中老年之和占80%以上，農民和工人勞動者占90%以上。

1.2 方法 CT所用設備為GE64排螺旋CT，掃描范圍包括腰4—骶S1椎管椎間盤。螺旋掃描，層厚 1.25 mm、間隔1.25 mm、120 kV、260mA。使用 Advange Workshop 工作站進行后處理，多平面重組和容積再現三維成像。

2 結果

CT征象顯示，椎間盤膨出多為不均勻膨出，膨出緣凹凸不平，不對稱或后緣中部仍凹陷或向一側膨出為主及椎間孔變窄，硬膜囊受壓的間接征象。突出則表現為與間盤相連的后突軟組織腫塊影，硬膜囊受壓、變形、移位，側隱窩變窄，神經根湮滅。小關節突肥大增生向椎管內聚，椎板增厚(1.2～2.5 cm)，黃韌帶肥厚(4 mm)向神經根管延伸等致神經根管狹窄［2］。椎管狹窄通過CT掃描成像及手術證實可分為三種類型:椎管型、側隱窩椎間孔型、混合型，二者兼有多見。60例采用手術治療，L4～555例;L5～S115例，單一骨性椎管狹窄7例，40例為綜合因素所致椎管、側隱窩狹窄，椎管前后徑小于9mm以下，側隱窩小于3 mm。單純椎板增厚致椎管前后徑在9～10 mm者13例(其中包括兩側氟骨癥)。單一椎間孔狹窄罕見，有馬尾壓迫者4例，除馬鞍區感覺異常、排尿困難，陽痿外，一側足下垂跛行2例。見表1、2。

表1 126例腰4～骶1椎管病變類型及數值比較 例

表2 60例手術患者L4～S1椎管病變類型及數值比較 例

3 討論

影像學科和臨床對最常見發生狹窄部位L4～5，L5～S1的成人正常值，狹窄值做了大量測量。L4～5椎管矢狀經平均約15 mm，小于11 mm者為相對狹窄，9 mm以下為絕對狹窄。郭世紱等曾測量100例側隱窩的矢狀經與橫經分別約為5 mm和3 mm［3］。椎間孔有人測量縱徑(垂直徑)大于前后徑，長度約為5～7 mm。椎間孔由相鄰上下椎體的上下切跡等結構組成，呈一“啞鈴狀”，周壁結構發生異常改變都可造成狹窄。

椎管型狹窄的常見原因為椎小關節骨質增生肥大，椎管內骨質增生，后縱韌帶肥厚鈣化和黃韌帶增生肥厚，椎間盤膨出或突出［4］。

隱窩、椎間孔正好在相鄰兩個椎體間盤同一水平，腰神經根起始部于側隱窩，正常解剖結構，其橫切面構成一個近“等邊三角形”。側隱窩及神經根通道有足夠的空間，神經根一般不會受擠壓或刺激。但一旦側隱窩空間縮小，神經根管狹窄就會出現不同程度坐骨神經痛癥狀。通過CT掃描影像所示，結合手術所見有如下諸因素可致側隱窩及神經根管狹窄。(1)先天或后天性椎管骨性畸形。如“三葉型”椎管畸形，使等邊三角形的椎管前角呈單“牛角”或雙“牛角”型，使側隱窩容積縮小、神經根管狹窄。臨床出現單側或雙側坐骨神經刺激癥狀。(2)髓核突出，軟組織增生造成側隱窩狹窄，只摘除破損髓核，不清除側隱窩擴大其容積，坐骨神經痛往往不能根除。(3)老年患者常見有椎間盤膨出和小關節突肥大性增生內聚等綜合性因素造成側隱窩及神經根通道狹窄，多見于老年退變性骨關節病。(4)黃韌帶向側隱窩延伸亦可構成側隱窩不同程度狹窄。如果黃韌帶同時肥厚，其臨床坐骨神經痛癥狀更重［5］。

單一骨性狹窄者少見，多為變性軟組織黃韌帶等壓迫和堵塞于側隱窩內，故很難判斷狹窄徑值。我院骨科依據CT檢查征像，臨床表現有選擇手術60 例，L4～555 例，L5～S1，15 例。男34例，女26例，除2例女性26歲及27歲是發育型的“三葉型”骨性椎管狹窄外，其余都是中老年人繼發性多元因素造成的狹窄，單一的狹窄本組病例少有。纖維環破裂，髓核突出卡壓于椎間關節中央或旁側，手術時可將破損纖維環及髓核摘除，但本組能摘取髓核者只有3例。雖有局限性間盤突出但非髓核，多是纖維化的變性組織，很可能與病程久，髓核失去正常血供，使之變性，不易切除。因本組病例多屬老年性、增生性、退變性骨關節病患者有關。臨床表現多為馬鞍綜合癥和神經根性病二者兼有。

手術指征:依據臨床癥狀體征和CT成像為依據，長期多種保守治療不愈影響正常生活和工作，患者亟待解除痛苦者，應早期手術。有2例足下垂患者，1例兩個多月后手術至今已十余年，仍有輕度跛行。另1例發病4 d手術，當天恢復足背屈功能。手術方法選擇:僅有單側根性癥狀者行開窗入路，兼有椎管狹窄者行半椎板或全椎板切除。雙側根性痛者全椎板切除。無論哪一入路擴大側隱窩，使神經根管暢通是手術的關鍵。要全方位探查不留隱患。術中要做拉賽克試驗。如根痛癥狀完全消失或基本消失(下肢輕松舒適，發熱感等)，做為手術結束指標。術后無1例復發或殘留癥狀，預后滿意。

內固定和植骨:切除一個椎板以上者行上下，棘突間1～1.5 mm克氏針“8”字固定，必要時將原棘突“橋”或植入，或切髂骨片植入。后期手術，保留棘上韌帶，術畢時原位縫合于下一棘突上。

1 徐愛德，劉吉華主編.骨關節CT和MRI診斷學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2002.378.

2 中國醫學影像研究會主編.X線CT診斷學——骨科.第5卷.北京:中國醫學科技出版社，2006.278.

3 郭世紱主編.臨床骨科解剖學.第1版.天津:科學技術出版社，1996.137.

4 梁碧玲主編.骨與關節疾病影像診斷學.第1版.北京:人民衛生出版社，2002.619.

5 李果珍主編.臨床體部CT診斷學.第1版.北京:人民衛生出版社，1986.265.