2011年某院Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物情況分析

羅標 劉保良 鄒祥彬

為了確保圍手術期抗菌藥物的合理應用，在2004年衛生部出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》(“指導原則”)的基礎上，2009年衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(“38號文件”)指出，醫療機構要重點加強Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物管理和控制，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。［1］衛生部辦公廳《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(“56號文件”)對抗菌藥物的使用進一步提出要求。為了解醫療機構抗菌藥物使用情況，特別是在專項整治活動前后Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用情況，本文就2011年某院Ⅰ類切口手術患者出院病歷進行調查分析，以便更好地開展藥學服務。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫院病歷查詢系統篩選13種Ⅰ類切口手術(包括甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術、胸椎手術、腰椎手術、胸腰椎手術和頸椎手術)患者出院病歷1 387例。具體見表1。

表1 Ⅰ類切口手術情況

1.2 調查方法 對1387例手術患者圍手術期使用抗菌藥物情況進行調查，內容包括出院日期、病歷號、診斷、手術名稱、是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、單次給藥劑量、給藥頻次、溶媒、術前給藥時機、術后用藥療程、住院總費用以及抗菌藥物總費用等。并按2011年1～6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月分別進行統計分析。

1.3 合理性評價標準 預防應用抗菌藥物的合理性參照“指導原則”和“38號文件”相關規定。見表2。

表2 圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性評價標準

2 結果

2.1 抗菌藥物種類及使用頻次 1387例患者所使用抗菌藥物涉及7大類20個品種，除鏈霉素為肌內注射，其余全為靜脈給藥。使用頻次前3位的依次為頭孢孟多412例(29.70%)、頭孢噻吩397例(28.62%)、頭孢唑啉273例(19.68%)。各月具體情況見表3。

2.2 抗菌藥物使用率 1387例Ⅰ類切口手術患者中有1352例使用抗菌藥物，使用率達97.48%。各月使用情況見表4。

2.3 抗菌藥物及溶媒選擇情況 1 387例患者中預防用藥選擇不合理者129例，占9.30%。未發現溶媒選擇不合理現象。各月抗菌藥物選擇情況見表4。

2.4 抗菌藥物使用時間 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的1 352例中，術前0.5～2 h給藥者797例，占58.95%，術后用藥時間t≤24 h者246例，占18.32%。抗菌藥物使用時機及療程見表4。

2.5 抗菌藥物聯合應用情況 1 387例患者中，抗菌藥物聯合應用8例，均為二聯用藥?？咕幬锫摵蠎们闆r見表5。

2.6 費用情況 本次調查的1 387例患者出院病歷，平均住院費用為41 021.11元，平均抗菌藥物費用為1 752.42元，抗菌藥物費用占總住院費用的4.27%。各月費用情況見表6。

3 討論

該院是一所省級三級甲等綜合醫院，手術量大，抗菌藥物使用率高，因此，圍手術期抗菌藥物的合理應用顯得尤為重要。應用合理可以有效降低手術部位感染率［2］。而不合理應用不僅浪費醫療資源更是誘發細菌耐藥的重要因素。本研究顯示，該院Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性應用在專項整治活動前后有明顯變化，但依然存在許多不合理用藥的情況。

表3 各月使用頻次排名前5位的抗菌藥物

表4 抗菌藥物使用率、用藥時間及選擇情況

表5 抗菌藥物聯合應用情況

表6 各月手術費用

3.1 抗菌藥物使用率 本次調查結果顯示，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率達97.48%，個別月份抗菌藥物使用率甚至為100%;經過專項整治活動后，雖然下半年抗菌藥物預防使用率呈逐月下降趨勢，但仍然在85%以上。遠沒有達到“56號文件”中醫療機構Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%的要求［3］。需進一步加強管理。

3.2 預防給藥時機 預防性應用抗菌藥物，初次給藥時機非常關鍵。過早給藥使藥物濃度達不到有效抑菌濃度，而術后用藥則因錯過感染時機，同樣無法達到預期效果。［4］本次調查的患者出院病歷中，術前＞2 h給藥者25例，術前＜0.5 h給藥者413例，術前未用而術中或術后用藥者129例，總計567例均錯過了最佳預防用藥時機。

雖然從表4可知，抗菌藥物初次預防應用時機情況似有逐月好轉跡象，但仍不容樂觀。

3.3 術后用藥時間 “指導原則”要求，Ⅰ類切口手術總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h［5］。本次調查結果顯示，1 387例患者出院病歷中僅246例術后用藥時間不超過24 h。抗菌藥物術后應用時間過長，不但易引發藥物不良反應，而且還會導致耐藥菌產生，同時也增加患者的經濟負擔。

由表4可知，下半年抗菌藥物術后療程明顯縮短，且有逐月改善趨勢。

3.4 藥物選擇有不合理現象 本次調查發現，有129例抗菌藥物預防應用選擇不合理，不合理用藥率為9.30%。抗菌藥物預防應用選擇不合理大多發生在上半年(94例)，下半年有明顯改善。選用不合理的藥物包括頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、依替米星、頭孢曲松他唑巴坦和哌拉西林他唑巴坦。

調查發現選用的第一代頭孢菌素以頭孢噻吩(397例)、頭孢唑啉(273例)、頭孢硫脒(156例)為主，第二代頭孢菌素以頭孢孟多(412例)、頭孢尼西(125例)、頭孢替安(66例)為主;無應用頭孢拉定和很少應用頭孢呋辛(23例)的病例;而Ⅰ類切口手術應以頭孢唑啉或頭孢拉定作為首選預防葡萄球菌感染，以頭孢呋辛預防革蘭氏陰性菌感染;且頭孢拉定、頭孢唑啉及頭孢呋辛相對價格低廉，是預防應用的較好選擇［2，6］。

從表3可知，通過專項整治活動，非推薦預防用抗菌藥物逐月減少趨勢明顯，且所選用抗菌藥物趨向為以頭孢孟多、頭孢噻吩和頭孢唑啉為主的常見第一、二代頭孢菌素。

3.5 抗菌藥物用法用量 本次調查發現用法用量不當者293例，大多出現在上半年(275例)，下半年明顯改善。主要表現在藥物單次給藥量過大，如頭孢噻吩、頭孢唑啉單次用藥量達3.0 g;以及每日用藥次數不當，如頭孢噻吩、頭孢唑啉每日單次用藥。抗菌藥物預防性應用，不但要正確選擇藥物和給藥時間合理，而且用量也應當合理，否則非但達不到最佳預防效果，還會加大藥物不良反應出現的可能性。［4］

3.6 更換藥品 使用抗菌藥物時需要更換藥品的應有其臨床依據和實驗室依據［4］。本次調查1387例患者出院病歷中，有301例存在無依據更換藥品現象，大多發生在上半年(233例)，下半年有較大幅度的改善。

3.7 聯合用藥情況 抗菌藥物聯合應用需有明確指征［4，6］。表5所示聯合用藥情況有指征者2例，考慮結核聯合用藥;其余6例為無指征聯合用藥。不合理聯合用藥大多出現在上半年，下半年有所改善。

3.8 費用情況 從表6可知，該院抗菌藥物費用呈逐月下降趨勢，抗菌藥物費用占總住院費用的比例逐月減小，且下降幅度明顯。

綜上所述，該院Ⅰ類切口手術圍手術期預防性應用抗菌藥物情況在專項整治活動前后有很大變化，專項整治活動效果顯著。在選擇抗菌藥物時，主要以第一、二代頭孢菌素為主，其他抗菌藥物占有比例逐漸減少;術后總預防用藥時間逐漸規范化，不超過24 h。但仍然存在許多不當之處，如抗菌藥物使用率依然過高，初次預防給藥時機把握不嚴，因此，該院Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性應用應進一步加強管理和控制。

1 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛辦醫政發［2009］38號.

2 中華醫學會外科分學會.中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44:1594-1596.

3 衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知.衛辦醫政發［2011］56號.

4 陳英，陳曉寧.廣西地區10家三級甲等醫院3種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物分析.中國藥房，2012，23:114-116.

5 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發［2004］285號.

6 李潔喜，王沛就，衛肖云，等.清潔手術預防使用抗菌藥物調查分析.現代醫藥衛生，2011，27:3711-3713.