抗菌藥物臨床合理應(yīng)用淺析

王劍

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院藥劑科，266071)

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用淺析

王劍

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院藥劑科，266071)

抗菌藥；合理應(yīng)用；預(yù)防性用藥；聯(lián)合用藥

近年來，抗菌藥物發(fā)展很快，使用亦日益廣泛。在我國，所有臨床應(yīng)用藥品中抗菌藥物所占比例已達35%~50%[1]，常用的抗菌藥物種類也超過百種，由此引起的抗菌藥物的不合理應(yīng)用甚至濫用，正威脅著人們的健康，并帶來嚴(yán)重的后果。因此，有必要對合理應(yīng)用抗菌藥物進行探討和研究，現(xiàn)結(jié)合我院抗菌藥物的應(yīng)用情況報告如下。

1 減少預(yù)防性用藥

抗菌藥物的預(yù)防用藥，指的是針對可能發(fā)生的感染擴散或病原體入侵，即在病原體構(gòu)成全身性感染的威脅時，所采用的主動治療，而不是為了放心所采用的所謂的預(yù)防用藥[2]。應(yīng)避免有些醫(yī)生怕發(fā)生感染而不管有無必要，只要患者來到醫(yī)院，處方時就用抗菌藥物“預(yù)防”繼發(fā)感染。如某慢性支氣管炎患者在整個冬季預(yù)防性使用抗菌藥物，這其實并不能減少發(fā)作次數(shù)，只能使發(fā)作程度稍輕，但很易導(dǎo)致菌群失調(diào)和產(chǎn)生耐藥性，等到需要使用抗菌藥物時再用則療效不佳。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004)中明確指出：“清潔手術(shù)的手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物”。而某些臨床醫(yī)生仍使用抗菌藥物作為預(yù)防切口感染的主要手段，尤其是手術(shù)科室的預(yù)防性抗菌藥使用率常常最高。抗感染藥物的過度使用不僅大大增加了藥品不良反應(yīng)，還造成大量耐藥致病菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致一些耐藥菌群在體內(nèi)的迅速繁殖，帶來嚴(yán)重后果[3]。

2 合理聯(lián)合用藥

多種抗菌藥物常聯(lián)合使用，如喹諾酮類藥物和其他抗菌藥物聯(lián)合使用通常可擴大抗菌譜，特別是對鏈球菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌屬抑制活性差的抗菌藥物聯(lián)用可加強抗菌作用；磺胺類與甲氧芐啶(TMP)可分別抑制二氫葉酸合成酶與二氫葉酸還原酶，妨礙葉酸代謝，最終影響核酸的合成，從而抑制細菌的生長和繁殖。如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用具有明顯取得協(xié)同抗菌作用，可提高療效。但藥物品種多不一定對疾病的治療起積極作用，有時還會使療效減半，甚至導(dǎo)致菌群紊亂、耐藥細菌增加或嚴(yán)重的二重感染[4]。如復(fù)方慶大霉素緩釋片聯(lián)用頭孢氨芐可導(dǎo)致相互失活，并且兩藥均對腎有一定的毒性，因此兩藥合用導(dǎo)致腎損害的發(fā)生率增多，應(yīng)避免聯(lián)用。又如頭孢氨芐、阿莫西林、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，均屬于繁殖期殺菌劑，羅紅霉素、克拉霉素均屬于抑菌劑，干擾殺菌劑的殺菌活性，此兩類藥聯(lián)用屬藥理拮抗。臨床應(yīng)用證明，通常情況下先使用殺菌劑2 d后再使用抑菌劑臨床療效更好，應(yīng)在處方中注明先后時間[5]。又如環(huán)丙沙星與氨基糖苷類藥物合用會導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因此在需要合用時，應(yīng)監(jiān)測腎功能。應(yīng)注意合理配伍，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥，僅在有明確指征時聯(lián)合用藥，如混合感染、病原菌未明的嚴(yán)重感染時等。

3 遵循藥動學(xué)規(guī)律給藥

恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔是發(fā)揮抗菌藥物的療效、減少不良反應(yīng)和減少細菌產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵因素。如青霉素和第三代頭孢類藥物屬時間依賴性藥物，其半衰期均很短，而抗菌藥在體內(nèi)發(fā)揮抑菌和殺菌作用，必須在靶組織、靶器官內(nèi)達到有效濃度維持一定的時間，最合理的給藥原則是低劑量的多次(每日用藥總量分2～4次)給藥，每次滴注時間0.5～1 h。而喹諾酮類、氨基糖苷類屬濃度依賴性抗菌藥物，可每日1次給藥，滴注時間＞1 h，絕對不能靜脈推注。又如多肽類抗菌藥物具有獨特的抗菌作用(對MRSA、腸球菌等有強大的抗菌活性)，但若治療劑量不當(dāng)便可發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如耳毒性、腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性等，應(yīng)以藥動學(xué)相關(guān)參數(shù)為依據(jù)來優(yōu)化給藥方案[6]。有的慢性病病程較長，用藥時間也相對長一些，但長時間服用同一種藥產(chǎn)生積蓄性中毒也很常見，應(yīng)注意減少長期給藥。如長期服用四環(huán)素、磺胺類藥物可對肝臟產(chǎn)生損害，長期服用阿司匹林易導(dǎo)致出血性卒中和胃潰瘍等。

4 針對患者情況合理用藥

患者的生理、病理及免疫狀況可影響藥物的作用，對不同的患者使用抗菌藥物品種、劑量、療程均有不同。新生兒因肝藥酶發(fā)育不全，易導(dǎo)致“灰嬰綜合征”故禁用氯霉素。同時在使用其他抗菌藥物時使用劑量按日齡調(diào)整。老年人因肝、腎等器官功能減退用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長，用藥劑量及間隔時間均需根據(jù)個體情況調(diào)整。妊娠期哺乳期的婦女，在選用藥物時除應(yīng)調(diào)整劑量外，還應(yīng)考慮對胎兒和嬰兒的影響。許多藥在肝臟代謝或經(jīng)膽汁排出，而大多經(jīng)腎排出，故應(yīng)根據(jù)情況加以調(diào)整，同時肝臟功能減退時對藥物代謝滅活率降低導(dǎo)致血藥濃度升高毒性增加，如紅霉素、氯霉素、林可霉素類、四環(huán)素、磺胺類、異煙肼、氨硫脲、呋喃妥因等，故肝功不全時抗菌藥的具體方案應(yīng)根據(jù)實際情況調(diào)整。腎功不全時，主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥排泄量降低可導(dǎo)致蓄積中毒，此時應(yīng)調(diào)整抗菌藥的劑量及間隔時間，根據(jù)實際的測得的血藥濃度以調(diào)整用藥，可較好的保證療效和避免毒性反應(yīng)的發(fā)生。凡有過敏史的患者對易發(fā)生過敏反應(yīng)的抗菌藥應(yīng)慎用或禁用，并注意藥物間的交叉過敏反應(yīng)。如據(jù)報道，對青霉素過敏者中，約1/3人對頭孢類過敏[7]。

5 考慮經(jīng)濟性原則，提高患者依從性

正確選用抗菌藥物除了必須是療效肯定的、安全的，還應(yīng)是價格相對較低的品種。如中、重度感染的病人在感染控制后可從注射給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥，不僅療效不降，還提高了患者的依從性。而同類或同種藥物例如氨芐西林鈉舒巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、林可霉素和琥乙紅霉素，應(yīng)避免同時使用，否則反而會增加細菌的耐藥性，增加醫(yī)院感染的發(fā)病率，造成藥物和經(jīng)濟上的浪費。但是同時，在治療中要考慮整體費用，而不僅僅是藥物本身的單價。Thompson等[8]探討了首用抗菌藥物的選擇與病程及治療周期間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)最初采用頭孢唑啉治療的病人在住院期間，需加用其他抗菌藥物治療的概率(30.3%)遠高于首先采用注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)治療的病人(20%)，療程也較后者長，總住院天數(shù)前者較后者增加了5 d，從而前者總費用遠遠高于后者。因此，在選擇藥物時，應(yīng)考慮整體費用，而不僅僅是藥物的單價。

總之，要實現(xiàn)合理應(yīng)用抗菌藥物，減少不良反應(yīng)和細菌耐藥性的發(fā)生，不但需要醫(yī)務(wù)人員的努力，也需要病人的密切配合。我們應(yīng)嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，治療用藥盡量在藥敏試驗的指導(dǎo)下選藥，并遵循藥動學(xué)規(guī)律用藥，重視開展ADRs監(jiān)測，建立一個健全的抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，加強醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物及相關(guān)藥理知識的培訓(xùn)來提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、強化合理用藥觀念。同時，我們也應(yīng)加強對患者和家屬進行合理使用抗菌藥物的宣傳教育，提高患者用藥依從性，用愛心提升患者生命生活質(zhì)量，更好地為人民健康服務(wù)。

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[3]曾繁典.抗生素及合成抗菌藥物的濫用與危害[J].中國藥物警戒，2004，1(1)：25.

[4]劉洋，仲華，呂娟麗，等.門診抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(12)：1564.

[5]李慧俠，殷揚.門診抗菌藥物應(yīng)用分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2(17)：36-37.

[6]李彥，楊學(xué)軍.抗菌藥物的PK/PD參數(shù)及其合理用藥[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(24)：142-144.

[7]襲榮剛，石焱，那婕，等.我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報，2009，21(s1)：19-22.

[8]Thompson AM，Bizzarro MJ.Necrotizing enterocolitisin new borns：pathogenesis，prevention and management[J].Drugs，2008，68(9)：1227.

1005-619X(2012)12-1146-02

2012-10-20)