創(chuàng)傷性胰腺炎的診斷與治療現(xiàn)狀

宋青 唐杰

·綜述與講座·

創(chuàng)傷性胰腺炎的診斷與治療現(xiàn)狀

宋青 唐杰

創(chuàng)傷性胰腺炎(traumatic pancreatitis, TP)是繼胰腺損傷后出現(xiàn)的一種急性非感染性胰腺炎，多由外傷和外科手術損傷所致,發(fā)生率為22%[1]。因胰腺位于腹膜后，易存在合并傷，損傷后癥狀常被其他臟器損傷的臨床表現(xiàn)所遮掩，所以早期診斷較困難。同時并發(fā)癥多、病情危重，病死率高達30%[2]，因此臨床上應引起高度重視。早期明確診斷對于減少并發(fā)癥、選擇最佳治療方式及促進預后有至關重要的意義。本文通過文獻復習，對創(chuàng)傷性胰腺炎診斷與治療現(xiàn)狀做一綜述，以期提高對該疾病的系統(tǒng)性認識，減少漏診及誤診。

一、解剖特點及損傷機制

1．解剖特點：胰腺后方緊貼第1～2腰椎體，前方有胃和小網膜覆蓋，除胰尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后，因而胰腺損傷后的臨床表現(xiàn)往往比較隱匿。

2．損傷機制：上腹部或腹膜后手術所致的TP占5%～10%[3]。損傷原因為術中對胰腺過度牽拉、擠壓或直接損傷胰腺組織及胰管，引起水腫、胰管梗阻或血供障礙，如膽系手術、胃手術等。腹部外傷所致的TP發(fā)生率占腹部損傷的0.5%～9.2%[4]。閉合性損傷常由于強大外力與椎體相互擠壓導致，多見于飛輪、車把、方向盤傷[5]。成人胰腺外傷以機動車事故中方向盤擠壓傷多見，兒童以自行車把傷多見[6]。貫通性損傷多為槍彈傷或刀刺傷。

二、臨床表現(xiàn)

1．外傷性TP：主要臨床表現(xiàn)是內出血及胰液性腹膜炎，尤其在嚴重胰腺損傷或主胰管破裂時，可出現(xiàn)劇烈上腹痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐，進行性腸麻痹，全身中毒癥狀加重等；因內出血和大量體液丟失可出現(xiàn)休克。體檢有上腹部壓痛，可有明顯的腹膜刺激征，部分患者有臍周皮膚變色(Cullen)征。

2．手術性TP：依據(jù)發(fā)生機制，在腹部手術后發(fā)生以下情況時要重點考慮術后TP可能[1]：(1)術后不明原因的劇烈腹痛；(2)繼而出現(xiàn)持續(xù)加重的腸麻痹；(3)持續(xù)高熱、不可緩解的腹膜刺激癥；(4)血尿及腹腔滲出液淀粉酶顯著增高；(5)腹部CT檢查胰腺明顯腫大、周邊滲出液較多而無法用其他原因解釋的。

三、實驗室檢查

1．淀粉酶(amylase，AMS)測定：淀粉酶測定是常用的診斷方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶測定。胰腺損傷后，血清淀粉酶大多數(shù)升高，約占90%，但是在傷后30 min內升高者僅占20%。這是由于胰腺損傷初期胰酶分泌暫時受到抑制的緣故。因此淀粉酶在創(chuàng)傷早期診斷的敏感性及特異性較差，且與病情輕重無相關性[6-8]。創(chuàng)傷后3～72 h內需要反復測定、動態(tài)觀察，決不可因傷后一次的血清淀粉酶不高而否定胰腺損傷的可能。腹腔穿刺液淀粉酶測定并不可靠，它往往受胰腺周圍炎癥反應的干擾而影響結果。若腹腔穿刺液淀粉酶很快升高并明顯高于血尿淀粉酶，應警惕主胰管斷裂可能。尿淀粉酶升高往往在傷后72 h內，監(jiān)測其結果對患者預后有重要意義。因此動態(tài)觀察淀粉酶的變化具有診斷價值。

2．脂肪酶(lypase，LPS)測定：現(xiàn)在普遍認為淀粉酶的診斷價值不及血脂肪酶。LPS是胰腺分泌的消化酶之一，只存在于胰腺中，急性胰腺炎時增高，特異性高于AMS，診斷急性胰腺炎的靈敏度可達82%～100%。LPS升高較AMS晚，一般在發(fā)病后24～48 h開始上升，4 d達到高峰，持續(xù)10～15 d，并且可與AMS平行增高，但有時增高時間更早，持續(xù)時間更長，增高程度更明顯，可達參考值的2～40倍。因此血清LPS對于較晚發(fā)生的TP有一定診斷價值。

四、影像學檢查

1．計算機斷層掃描(CT)：CT掃描是腹部創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定患者首選檢查方式[9]，也是主要的影像學確診方法，可以清楚顯示胰腺挫裂傷及其并發(fā)癥。CT平掃診斷TP取決于損傷的程度和檢查時間，敏感性和特異性不高，分別為68%和50%[10]。一般在傷后24 h出現(xiàn)肯定的陽性CT表現(xiàn)[11]。多層螺旋CT、增強掃描及薄層掃描顯著提高了診斷的敏感性和特異性，達到87%和98%[12]。TP的CT平掃征象包括：輕癥時胰腺局部或彌漫性腫大，密度輕度降低，但仍均勻，邊緣毛糙，無明顯壞死區(qū)，可有少量胰周積液；重癥時體積明顯增大，邊緣不規(guī)則，密度明顯不均勻，可見片狀高密度出血灶和低密度液化壞死區(qū)，周圍有明顯滲出積液，腎前筋膜水腫增厚，腎旁、腎前間隙及小網膜囊積液等。伴胰腺斷裂時可見實質斷裂分離，實質內血腫。增強掃描能更加清楚地顯示胰腺液化壞死區(qū)和出血灶，呈無強化的低密度區(qū)，對胰周積液、腎前筋膜增厚顯示更清楚，對TP壞死程度、腹膜后擴展范圍及預后、并發(fā)癥的評價更為準確[13]。但是CT不能直接顯示胰管受損，對于胰腺損傷分級不能做到精確評估。CT檢查不受肥胖、腹腔積氣及操作者經驗的干擾，彌補了超聲檢查的不足。然而它具有輻射性，需要反復搬動患者，不能夠在床旁操作，費用較高，因此在病情監(jiān)測及隨訪的應用中有一定局限性。

2．超聲(US)：(1)灰階超聲(gray-scale ultrasound )：灰階超聲在腹部創(chuàng)傷初步診斷、隨訪、內鏡檢查適應證的篩選、手術方式評估方面具有重要作用。其經濟、無創(chuàng)、簡單易行、可重復的優(yōu)點是其他檢查方法無法代替的，尤其對于合并脊柱損傷、血流動力學不穩(wěn)定的患者，因而臨床高度懷疑胰腺損傷時，US不失為一種急診情況下的首選檢查方式或作為CT的輔助檢查措施，因此在TP診斷及隨訪中具有一定的臨床應用價值[1,14]。目前對于成人急、慢性胰腺炎，US診斷的敏感性分別為62%～67%和50%～80%[15]。US可在急診室床旁操作，能夠在早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液以及合并的其他臟器損傷，并實現(xiàn)對胰腺實質回聲、大小變化，合并出血、鈣化及并發(fā)假性囊腫的部位、大小、與胰腺的關系等病情的動態(tài)監(jiān)測與追隨觀察[16]。超聲引導下腹腔穿刺技術也為TP的診斷及治療提供可靠信息，當穿刺液淀粉酶含量增高時，說明存在TP可能；當穿刺出血性或渾濁腹水時說明存在胰腺出血、嚴重壞死，應該及時手術治療[17]。但是US和CT一樣不能直接顯示主胰管受損情況。由于受胃腸道氣體或肥胖的干擾，臨床上應用經腹US診斷胰腺損傷較為困難。(2)超聲造影(contrast-enhanced utrasound, CEUS)：近年來，CEUS在腹部實質臟器創(chuàng)傷的診斷方面日益凸顯優(yōu)勢，與常規(guī)超聲相比，顯著提高了診斷的敏感性及特異性，均達80%以上，并在創(chuàng)傷分級方面與CT有很好的一致性[18-19]。CEUS在胰腺疾病診斷方面的應用也越來越廣泛。多項研究顯示，CEUS對于胰腺壞死、胰腺炎嚴重指數(shù)的診斷敏感性、特異性分別達到85%和90%以上，與增強CT有很好一致性[20-21]。 (3)內鏡超聲(EUS)：EUS是借助于內鏡將微型探頭安置在胃鏡或結腸鏡的前端進行超聲檢查。由于探頭靠近胃腸壁，避免了腹壁、管腔內氣體、骨骼等的干擾，有較高的診斷率，且與ERCP相比并發(fā)癥發(fā)生率較低(1%)，因而越來越多地應用于胃及胰膽管疾病的診斷[22]。Lopez等[23]應用EUS對腹部閉合傷患者進行檢查取得了滿意的效果，認為EUS對胰腺損傷的診斷敏感性與CT相仿，并可重復檢查。EUS診斷胰腺炎的敏感性是93%，明顯高于MRCP(65%)，二者在特異性方面無顯著差異[24]。

3．內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)：對于已確診胰腺損傷且血流動力學穩(wěn)定的患者，ERCP一直是進一步明確和評估胰管損傷情況的金標準[2]。ERCP對描述胰管系統(tǒng)解剖如走行、分支等情況,顯示胰瘺以及竇道部位，對于評價支架置入治療的可行性，選擇適當?shù)耐饪铺幚矸绞骄泻艽髢r值[25]。另外，ERCP對于胰腺創(chuàng)傷也是一種微創(chuàng)治療方式，通過置入支架達到引流目的[9,26]。 然而ERCP檢查存在一些缺點：(1)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，為0～22%[27]；(2)檢查過程需要全身麻醉，不適用于血流動力學不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者；(3)需要變換體位，對多發(fā)傷患者難以實施；(4)存在胃腸道水腫和由外科手術引起的解剖形態(tài)改變時不宜行ERCP檢查[9]。因而ERCP對于急性創(chuàng)傷患者特別是急診情況下的病情評估存在一定局限性[28-29]。

4．磁共振胰膽管造影(MRCP)：MRCP已經被證實為一種非侵入性、精確、快捷地探測胰管損傷的方法[16]。可以提供膽管、胰管形態(tài)學特征，能夠顯示內徑僅1 mm的管道結構。MRCP聯(lián)合胰泌素可將主胰管顯示率從53%提高到93%,有助于診斷CT難以發(fā)現(xiàn)的胰管斷裂。同時具有以下優(yōu)點：無放射損害，可以在胰腺炎的急性期進行檢查，胰管可在正常生理情況下顯像，不像ERCP會導致胰管壓力增高進而誘發(fā)急性胰腺炎等[30]。MRCP在評估胰腺炎嚴重程度、預測其預后方面也較增強CT更具優(yōu)勢[31]。缺點在于MRCP只能作為單純的診斷手段，無法進行治療性操作(如支架置入)，而且難以發(fā)現(xiàn)胰管有無胰液外滲，不能確認胰管是否與積聚液體相通。

五、治療

創(chuàng)傷性胰腺炎治療方式受到主胰管完整性、損傷部位和患者生命體征穩(wěn)定性的影響，主要取決于主胰管是否受損[32]。依據(jù)美國創(chuàng)傷外科學會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)分級法[33]，Ⅰ級及Ⅱ級無主胰管損傷，Ⅲ級以上存在主胰管損傷。

1．非手術治療：對于Ⅰ級及Ⅱ級挫裂傷導致的TP，主要采取抑制胰酶分泌、促進胃腸功能恢復、腸道應用抑菌藥物、腹腔積液穿刺引流及腸外營養(yǎng)支持等。目的是盡可能減少毒素吸收及防止腸源性感染，使患者平穩(wěn)度過急性中毒期，達到良好轉歸。

2．手術治療：對于Ⅰ級、Ⅱ級損傷，給予徹底清創(chuàng)止血，縫合修補加外引流，必要時大網膜包裹填塞，當引流不通暢或繼發(fā)壞死性胰腺炎時要給予手術進一步治療；對于Ⅲ～Ⅴ級損傷，行壞死組織徹底清創(chuàng)止血的同時采取以下措施：(1)Ⅲ級損傷行包括損傷部位在內的遠端胰腺切除，若損傷長度超過胰腺的1/2，為了防止胰腺的內外分泌功能不足，可采用縫扎損傷胰腺的近端，遠端與空腸行Rous-Y吻合；(2)Ⅳ級損傷實施十二指腸修補和十二指腸造瘺或簡化的十二指腸憩室化手術；(3)Ⅴ級損傷應盡量采用清創(chuàng)修補和十二指腸憩室化手術，迫不得已才采用胰十二指腸切除術。

3．微創(chuàng)治療：隨著微創(chuàng)介入技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡、內鏡、超聲介入、CT介入等微創(chuàng)技術被用于治療胰腺炎，改善了預后，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。(1)腹腔鏡置管灌洗引流術(laparoscopic pretoneal lavage and drainage，LPLD)：腹腔鏡手術以其對機體的創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快等優(yōu)點成為治療重癥急性胰腺炎(SAP)新的發(fā)展方向。LPLD可以清除壞死組織，引流滲液，減少毒性產物的吸收，減輕機體的炎癥反應及阻止疾病的進一步發(fā)展。但此方法與傳統(tǒng)開腹手術相比，其優(yōu)越性仍未被大樣本臨床試驗研究所證實[34]。(2)內鏡：近年來，內鏡技術迅速發(fā)展，成為治療胰腺疾病的一種重要手段。ERCP胰管支架置入術及內鏡引導置管引流術對于胰管部分或完全破裂、并發(fā)胰瘺和假性囊腫的治療屢見不鮮。Sharma等[35]運用內鏡透壁引流的方法成功治愈8例創(chuàng)傷后胰腺假性囊腫病例，無一例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，囊腫均于術后兩月內完全消退。Fisher等[32]也報道了內鏡下經壺腹支架置入引流成功治療胰腺創(chuàng)傷的病例。另有學者在EUS引導下行胰腺壞死清除術也取得了不錯的效果，甚有代替經皮引流成為標準治療方法的趨勢[36-37]。雖然多數(shù)學者認為ERCP引導下支架置入術治療胰腺損傷是有效的，但是對于主胰管完全斷裂的患者，經十二指腸乳頭引流往往在預后上不盡人意。Lin等[38]就報道了外傷性胰腺損傷ERCP支架置入術后的一系列并發(fā)癥，如慢性腎功能衰竭、敗血癥、胰管狹窄等。因此對于應用內鏡治療TP及其并發(fā)癥的效果仍需要大量臨床應用研究予以證實。(3)超聲及CT引導的介入治療：對TP合并胰周積液，并發(fā)囊腫或膿腫形成時，可在超聲引導下行經皮穿刺置管引流術，以達到快速緩解積液引起的腹內高壓，引流腹腔含毒素積液，延緩病情發(fā)展及惡化的目的。這種方法相對簡單，創(chuàng)傷性小，費用低，治療周期短。但由于胰腺周圍解剖關系復雜，因此對操作者技術要求較高，同時易受胃腸積氣干擾，出現(xiàn)定位困難或進針路線顯示不清等情況，有損傷其他臟器及血管可能。當超聲難以定位時則應選擇在CT引導下穿刺引流。國外有關文獻報道對胰腺周圍積液或積膿多采取CT引導下介入治療，取得了較好的療效，病死率僅10%左右[39]。CT對于胰尾部積膿穿刺具有明顯優(yōu)勢，可以安全避開胸腔及脾臟。總之，超聲或CT引導經皮置管引流術與傳統(tǒng)手術相比創(chuàng)傷小得多，對于大部分選擇適當?shù)牟±梢员苊鈧鹘y(tǒng)外科手術引流，降低術后出血、胃腸道漏、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，對于外科手術引流后殘余膿腫也是一種相當好的治療辦法，可以避免再次手術，但是可能會出現(xiàn)引流不暢等情況。如果經皮置管引流控制感染的效果不理想或出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥，應及時外科手術治療，以免耽誤病情。(4)持續(xù)性區(qū)域性動脈灌注(continuous regional arterial infusion, CRAI)：CRAI是插管至靶動脈，將等量于靜脈給藥劑量甚或更小劑量的藥物行動脈內灌注,使靶器官藥物濃度提高和延長藥物與病變區(qū)域的接觸時間，而外周血漿藥物濃度并不增加，達到提高療效又減少藥物不良作用的方法。Piascik等[40]對78位SAP患者經區(qū)域性動脈灌注胰酶抑制劑及抗生素治療效果進行隨機對照研究，結果顯示治療組與對照組相比較，在感染性并發(fā)癥的發(fā)生率上無顯著差異(23/39比20/39)，但是在病死率和手術率方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，分別為5.1%比 23.1%和10.3%比 33.3%。存在的缺點是CRAI屬于有創(chuàng)性操作，且術后需要長時間留置導管及下肢制動，故護理難度大，患者較痛苦，易出現(xiàn)穿刺部位的局部血腫、導管源性全身感染、下肢深靜脈血栓形成及導管阻塞等并發(fā)癥。

綜上所述，TP臨床表現(xiàn)復雜多樣，早期診斷具有一定難度，應結合病史、臨床表現(xiàn)及體征、各種影像學方法綜合評定，在術中予以全面仔細地探查避免遺漏。TP的成功治愈取決于治療方式的正確選擇。手術治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，早期手術很難一次達到治愈目的，往往需要多次手術，使原有血胰屏障破壞，增加感染機會,這也是近幾年微創(chuàng)介入治療迅速發(fā)展的原因之一。今后隨著影像醫(yī)學的發(fā)展及各種導向設備技術的不斷更新和完善，微創(chuàng)介入治療有望成為TP的主要治療方法，同時多手段聯(lián)合應用有待臨床進一步研究探討，以期在TP的治療方面發(fā)揮更大價值。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.019

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2012-05-21)

(本文編輯：屠振興)