依沙吖啶引產后羊水栓塞并發急性彌散性血管內凝血1例

王 丹 楊堅偉 (浙江省臺州醫院 317000)

羊水栓塞(AFE)是羊水進入母體血循環后激發內源性介質及細胞因子釋放，引起突發性低血壓、凝血功能障礙及腎衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。本病是產科少見而兇險的并發癥，發病率為4/10萬～6/10萬，是造成孕產婦死亡的重要原因之一。我院成功救治1例,報道如下:

1 病例資料

患者41歲，G4P2,農民，于2009年5月14日因“停經38+2周，發現羊水多1天,要求引產”入院?；颊咂剿卦陆浺幝桑芷?0天，經期5天，末次月經為2008年8月19日，預產期為2009年5月26日，孕期平順。未定期產檢。入院前一天在我院門診查B超示：“單活胎頭位，胎兒臍帶繞頸一周，羊水過多（胎兒畸形風險系數高）”。既往體健，無藥物過敏史。1992年足月順產雙胎。1996年人工流產1次。入院檢查：T 36.5℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg，心肺無異常，肝脾未觸及，雙下肢水腫(-)。產科檢查：宮高38cm，腹圍108cm，無宮縮，未破膜。入院診斷：G4P2，孕38+2周左枕前胎位（LOA）待產，羊水過多。

入院后完善相關檢查，次日在B超介導下行依沙吖啶(利凡諾)針100mg羊膜腔注射引產。術前各項檢查無明顯異常（凝血酶原時間13.5s，凝血酶時間14.8s，部分凝血活酶時間30.8s，纖維蛋白原3.39g/L）。2009年5月17日23時30分宮縮開始，17日23時50分羊水自破，淡黃色。5月18日2時20分順利娩出一死胎，胎盤胎膜自娩完整，胎盤娩出后陰道流血約300ml，暗紅色，未見血凝塊，考慮羊水栓塞可能，按摩子宮，常規縮宮素(催產素)10U加入液體中靜脈滴注，同時予吸氧、心電監護，建立兩條靜脈通路，予平衡液、羥乙基淀粉(賀斯)靜脈滴注，急查血常規、血凝系列、3P試驗，輸代漿血6U,輸血漿800ml。2時35分產婦陰道持續有不凝血流出，心電監護顯示：BP 117/77mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）100%，R 20次/分，P 167次/分。給地塞米松20mg靜脈推注，氫化可的松200mg靜脈滴注，氨茶堿250mg靜脈推注。查血常規：血紅蛋白79g/L。2時45分產婦產后出血共約1000ml，產婦神志清，精神軟，面色蒼白;心電監護示：BP 110/64mmHg，SaO2100%,R 22次/分，P 162次/分，予平衡液1000ml靜脈滴注，氫化可的松300mg靜脈滴注;3時產婦產后出血共計2000ml，急查血氣分析，留置導尿，考慮羊水栓塞合并急性彌散性血管內凝血(DIC)，建議行子宮切除術，將病情再次告知家屬。家屬同意手術，故行術前準備。3時02分，血液檢查提示：3P試驗(+)，血凝系列示：凝血酶原時間>120s，部分凝血活酶時間>120s，纖維蛋白原<0.5g/L，凝血酶時間>100s。3時05分產婦神志清，精神極軟，心電監護示：BP 80/40mmHg，SaO2100%,R 20次/分，P 160次/分。送手術室行全麻下子宮全切除術，術中發現子宮增大如孕6個月大小，質軟，蒼白，宮旁組織水腫、明顯蒼白，術中創面滲血明顯，行子宮全切除術，創面止血，留置引流管，術中共失血約4000ml，留置導尿約1400ml，色黃，輸代漿血14U，輸血漿1800ml。術后于5月18日8時40分送重癥監護病房(ICU)，繼續抗休克及糾正DIC狀態，監測中發現輸血后血壓仍不穩定，需多巴胺維持，血象中血紅蛋白上升不明顯，于5月19日2時行腹腔穿刺探查，引流出大量鮮紅色血性液體。經過二次術前討論，于5月19日2時40分再次在全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔內血凝塊及游離積血約2000ml，陰道殘端，膀胱分離面滲血廣泛，縫扎創面，加固陰道殘端，術中留置尿管尿量約1200ml，術中輸代漿血6U，血漿1010ml。術后返ICU，術后經ICU及產科醫護人員精心救治，血壓逐漸恢復正常，尿量漸增多且清亮，SaO2100%，精神恢復良好。產后住院10d，出院時無不適主訴，其他各項指標正常。術后全子宮病檢示：子宮淺肌層血管內紅染物可疑羊水栓塞。

2 體會

羊水栓塞一般表現為肺動脈高壓、呼吸循環衰竭、過敏性休克及DIC，這些癥狀有時不全出現。多數患者會有突然發憋，嗆咳，甚至尖叫一聲即進入重度休克，也有一些不典型的羊水栓塞患者表現為不明原因陰道流血，很快即發生DIC，本例患者就以不明原因的陰道流血為主要表現，診斷時應與其他原因如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷或凝血障礙等引起的產后出血相鑒別,我們能在第一時間診斷正確，主要根據此例患者產后出血呈持續性、暗紅色、無凝血塊,較早出現休克,休克與出血量不成正比,且一般加強宮縮及抗失血性休克治療不能奏效。國外研究指出，88%的羊水栓塞患者為多產婦,其他因素有:宮縮劑的使用,胎膜早剝、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過多、過期妊娠、巨大兒、死胎等。本例患者雖然產程中未使用過縮宮素，但娩出胎兒后常規10U催產素加入液體靜脈滴注，而且從臨產至胎兒分娩僅2小時50分鐘，加上多孕，為經產婦，存在多條發生羊水栓塞的高危因素。

做出羊水栓塞診斷后,要當機立斷,及早處理。處理原則：糾正缺氧，抗過敏，抗休克，早期預防DIC,早期應用肝素，大量輸新鮮血及纖維蛋白原，防治心、腎衰竭，預防感染。本例患者已經發生DIC,未予肝素治療。為防止二次手術，我們認為在休克狀態下手術,縫合一定要嚴密,徹底止血,術后盆腔留置引流管,以利于觀察出血情況并及早處理。

羊水栓塞患者病死率高達80%以上,本例患者不具有典型的臨床癥狀,主要表現持續陰道流血，不凝固,最后能搶救成功，我們體會有幾方面的因素:①在短時間內作出正確的診斷,及時地請由婦產科、內科、ICU、麻醉科組成的婦產科急救小組成員到場共同搶救，默契配合,這是該病例搶救成功的關鍵。②抗過敏及時,AFE的核心問題是過敏反應,該患者一經診斷羊水栓塞可能后立即給予地塞米松20mg靜脈推注，而隨后予氫化可的松大劑量維持，抗過敏治療意義非常大。③開放靜脈常規連接三通開關,提供了急救藥品能迅速應用到位的通路,最快地阻斷和干預了機體病理過程的進一步惡化。④初步考慮羊水栓塞合并DIC時在積極輸血糾正DIC過程中,同時積極考慮并施行子宮切除術,一方面可減少出血導致的凝血因子進一步消耗,另一方面亦減少子宮內殘存的羊水成分進入血液導致過敏物質及血管活性物質釋放，加重病情。