出院病歷護理記錄836份撰寫質(zhì)量分析

王盛枝 趙 靜 (浙江武義縣第一人民醫(yī)院 321200)

2002年9月開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》第一次在法規(guī)中明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為提供患者復印的法律記錄，為護患雙方提供了法律保護及舉證依據(jù)。這也提示了護理記錄書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。為符合《病歷書寫規(guī)范》的要求，我們對本科室所有出院病歷進行檢查后再送交病案室存檔。現(xiàn)將本科半年來836份出院護理記錄缺陷進行分析，以指導今后的工作。

1 分析方法

將本科2010年7-12月的出院病歷836份，在上交病案室前參照《病歷書寫規(guī)范》及本院《護理病歷書寫評分標準》進行檢查評價。

2 結果

836份病歷中263份(31.5%)存在各種記錄缺陷；各種缺陷851處，其中漏項396處(46.5%)，記錄不準確167處(19.6%),涂改、粘貼、字跡不清87處(10.2%)，記錄缺乏連續(xù)性和完整性86處(10.1%)，病歷間記錄不符53處(6.2%)，其他62處(7.3%)。

3 缺陷分析

3.1 漏項、漏記 檢查中發(fā)現(xiàn)漏項非常多，本組有46.5%。入院評估表中的漏項，如漏填一般項目中的文化程度、電話號碼等；體溫單中的缺項如缺體重、血壓，體溫測量次數(shù)不符合規(guī)定要求出現(xiàn)漏測；長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未及時簽名，皮試、輸血未雙簽名等；危重患者護理記錄中缺護理措施，如上消化道出血禁食患者無口腔護理記錄等；一般護理記錄單中關鍵內(nèi)容記錄不全或無記錄，如早產(chǎn)兒患者吸氧無流量記錄，出院記錄中無健康宣教內(nèi)容。

3.2 記錄不準確 護理記錄中存在用詞不準確，書寫內(nèi)容不符合診療護理的實際過程，所記錄的數(shù)據(jù)不正確，陳述欠清楚，記錄量化內(nèi)容不具體。如“患者惡心嘔吐1次，量較多”，沒有對嘔吐物的性狀、顏色、具體的量進行記錄；記錄過程中常出現(xiàn)量多、量少、量可等模糊字眼。

3.3 涂改、粘貼、字跡不清 發(fā)生筆誤、錯寫、漏寫護理記錄時，未按規(guī)范要求的修改方法修正，而是采取粘、貼、刮、涂等方法修正，影響了病歷的真實性，這在病歷書寫中是絕對不允許的。同時，字跡潦草難以辨認也影響了病歷認讀的準確性。

3.4 記錄缺乏連續(xù)性和完整性 護理記錄要體現(xiàn)護理工作的全過程，著重體現(xiàn)對患者的病情觀察、所采取的治療護理措施及治療護理效果，使之體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和完整性，有些治療護理措施的效果不一定在本班中即出現(xiàn)，而要等下一班護士觀察并準確記錄護理效果，檢查中發(fā)現(xiàn)沒有按具體情況連續(xù)記錄，有護理措施缺少護理效果，而有時是有觀察效果而沒有護理措施。如一發(fā)熱患者17∶10 T 39.5℃，給予溫水擦浴，20分鐘后白班護士下班后就沒有降溫記錄和患者一般情況的記錄了；又如一肺炎患者前面均無皮疹記錄，后面卻記錄“皮疹較前消退，無搔癢”。

3.5 病歷中各記錄不相符 護理記錄中出現(xiàn)與其他記錄不一致的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為：①與醫(yī)生的病情記錄不相符，如一血小板減少性紫癜患者入院時醫(yī)生記錄為“有間歇性牙齦出血”，而護理記錄上則記為“無皮膚黏膜出血”；②與醫(yī)囑不相符，如一腹瀉患者醫(yī)生醫(yī)囑為“禁食”，而護理記錄上則記著“給予無渣易消化飲食”；③護理記錄間記錄不相符，如病情記錄中記錄患者大便未解，而體溫單中則記著大便次數(shù)為3次。

3.6 其他 護理記錄中過分側重醫(yī)療過程的記錄，忽視護理措施的記錄。如一上消化道大出血患者除了按醫(yī)囑給予止血治療外，護士還給予了平臥位頭側向一邊、清除口腔積血、更換床單、安慰患者及家屬等護理；但護理記錄中只記錄了按醫(yī)囑給予注射用水5ml、蛇毒凝血酶(立止血)1U肌注的記錄。應用不規(guī)范的醫(yī)學術語，如上呼吸道感染寫為“上感”。只注重時段記錄忽視了時點記錄，不在第一時間進行記錄，而是下班前進行回顧性記錄。只注重因病施護，不注重因人因需施護，護理重點不突出，照抄護理常規(guī)。記錄時只注重操作性護理措施忽視了非操作性護理措施，如心理干預、健康教育等內(nèi)容欠缺。

4 原因分析

護理人員法律意識及自我保護意識不強，存在僥幸心理，認為書寫病歷只是為了應付上級檢查，對規(guī)范護理記錄的重要性認識不足；護士缺乏責任心，未按操作規(guī)程進行操作，對病情觀察欠仔細，交接班不夠清楚；護理人員不足，工作量大，護士忙于應付各種繁雜、瑣碎的事務無暇顧及護理記錄的書寫；護士知識水平不足，語言表達能力欠缺，缺乏書寫護理病歷的基本功，醫(yī)護間缺乏溝通等。

5 改進建議

5.1 加強法律知識學習，提高護士的法制觀念 組織護理人員學習相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理記錄規(guī)范和常規(guī)，使她們明白自己實際工作中可能存在的法律問題，知道該做什么，不該做什么，以及怎樣做。在尊重和維護患者合法權益的同時，懂得用法律武器維護自身合法權益[1]。

5.2 進行職業(yè)道德教育，強化責任意識 以“我是一個病人”為主題進行演說，說自己的感受和需求，培養(yǎng)護士敬業(yè)愛崗精神。護士長常與護士深入病房，了解患者的需求，細致觀察病情，養(yǎng)成以人為本、細心嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和實事求是的科學態(tài)度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、及時記錄。加強醫(yī)護交流，鼓勵責任護士主動參加醫(yī)生查房，特別是重危患者的查房，了解和掌握患者的治療方案，準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑和簽字，避免醫(yī)護之間記錄不符。嚴格交接班制度，特別加強危重患者床頭交接班，增強值班人員對患者的了解，及時、準確、完整地記錄病情變化及相應措施。

5.3 加強專科知識和相關知識的培訓學習，提高護士的業(yè)務水平 通過晨間提問的方式，把具體的病歷進行分析，根據(jù)實際的病情討論如何進行觀察、描述，以便及時準確地記錄所觀察到的病情變化，熟練應用護理程序解決護理問題。體現(xiàn)因人施護、因需施護，規(guī)范使用醫(yī)學術語，提高護理記錄的書寫質(zhì)量。對年輕護士要求每月寫一篇讀書筆記或病情觀察、護理病歷書寫，加強護理相關知識和技能的學習，練習文字應用技巧，提高觀察問題和解決問題的能力。

5.4 規(guī)范護理記錄書寫標準，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 護理記錄是患者入院至出院期間護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄[2]。統(tǒng)一護理記錄的格式、內(nèi)容、要求，不片面追求美觀、完美，從而保證護理記錄客觀、準確、真實、及時反映患者的病情變化及對患者所采取的各項護理措施。

護士長每周2次檢查在院病歷，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時與護士商討，如何進行改正的方法，讓護士主動參與修正，從而加強規(guī)范病歷書寫的意識。病歷質(zhì)控護士對每份出院病歷按照《護理病歷評分標準》打分，并將病歷書寫質(zhì)量與考核掛鉤，責任到人，以減少書寫問題，確保護理病歷書寫質(zhì)量。

[1]許艷玲.護理工作中潛在的法律問題及對策[J].中華護理管理學雜志，2007，18（8）:499.

[2]陳鵬.病歷書寫規(guī)范[M].杭州:浙江大學出版社，2005:11.