劉小凡教授運用麻黃附子細辛湯治療嬰幼兒喘息經驗

劉翔， 汪雅， 劉小凡

嬰幼兒喘息是指嬰幼兒時期以喘息為主要表現的一組呼吸道綜合征。其本質是氣道氣流可逆性受阻。國內流行病學調查顯示3歲以下喘息發病率為84.8%（1990年），62.2%（2002年）［1］。既往指南指出糖皮質激素吸入治療成為治療的基石（A級證據），并指出在對嬰幼兒喘息的治療中可能存在過度治療，但相對于抗生素來講還是利大于弊。目前多數學者認為嬰幼兒喘息反復發作多與病毒感染有關，屬于暫時性的，50%以上的病例在青春期后趨于穩定［2］。近期研究也表明糖皮質激素治療2年未顯示誘導哮喘緩解，當治療停止后癥狀幾乎是重新出現［3］，且循證醫學缺乏激素對病毒相關性喘息的確切療效證據。因此，對于無相關危險因素的患兒治療的目的是控制癥狀而并非過度干預，但喘息患兒經過常規治療后仍存在持續喉間痰鳴、肺部體征不易消失等問題，而中醫藥則在改善癥狀、體征方面具有其獨特的優勢，且副反應小，故得到人們的廣泛認可。

1 劉小凡教授治療嬰幼兒喘息經驗

嬰幼兒喘息當屬中醫“哮喘”范疇。劉小凡教授指出該病病機側重陽虛，病邪偏陰，治療偏溫。

小兒臟腑嬌嫩，易虛易實，肺脾腎三臟常不足。久病正虛邪實，易耗損陽氣，陽氣不足則濕聚成痰，外因誘發，痰隨氣升，痰瘀氣滯，相互搏結，壅滯氣道，發為喘息。人體正常水液代謝為肺脾腎三臟所司。肺失布散，脾失運化，腎失蒸騰，水液不行則凝聚成痰，痰飲停積伏藏于肺，此為喘息“夙根”。水為陰邪，則痰飲亦為陰邪，最易傷陽氣。“病痰飲者，當以溫藥和之。”針對患兒陽氣不足，內有痰飲，衛陽不能固密，風寒之邪壅塞于肺，而致肺失肅降，累及脾腎，而致脾腎陽虛，溫煦氣化失職，真元耗損，腎氣不能納攝，以致形成少陰水飲與陽虛里寒相合而作喘，故選用麻黃細辛附子湯加減來助陽化飲，溫化痰濕。

2 典型病案

患兒某，男，2歲1個月，因“反復咳喘1周，加重4d?！庇?010－08－10入院。查體：體溫36.7℃，脈搏160次／min，呼吸45次／min，精神煩躁，面色晦暗，體型偏瘦，營養不良，查體欠合作，口唇微發紺，咽部充血，扁桃體不大。胸廓呈“雞胸”樣改變，輕度三凹征，雙肺呼吸音增強，聞及少量痰鳴及散在干鳴。心前區隆起，心尖搏動范圍擴大，心率160次／min，律齊，心臟聽診可聞及Ⅲ級吹風樣收縮期雜音。腹部未見異常。舌淡，苔白，指紋沉細，淡紅，顯于氣關。既往有先天性室間隔、房間隔缺損心臟病病史?；純鹤曰疾∫詠?，納差，睡眠差，小便少，大便稀溏。輔助檢查：血常規白細胞10.27×109／L，中性粒細胞51.8%，淋巴細胞44.1%，單核細胞2.0%，血紅蛋白92g／L，紅細胞壓積30.2%，血清中總二氧化碳31mmol／L，谷草轉氨酶60U／L，磷酸激酶同功酶2U／L。呼吸道病毒檢測提示流感病毒（＋），C反應蛋白104mg／L。以嬰幼兒喘息、先天性心臟病診斷收治入院。入院后立即給予面罩吸氧及心電監護（提示血氧飽和度98%，血壓98／65mm Hg），頭孢派酮舒巴坦鈉抗感染，喜炎平清熱解毒，琥珀酸氫化可的松解痙平喘，多巴胺、酚妥拉明增加循環，布地奈德，沙丁胺醇霧化吸入，人體免疫球蛋白靜脈滴注。經上述治療患兒無明顯好轉。2010－08－15劉小凡教授在詳細了解病史及仔細四診合參后予中藥麻黃附子細辛湯加減。方藥如下：制附片10g（另包先煎1h），陳皮、炙紫菀、炙款冬花、僵蠶、炙旋覆花、川射干各6g，炙麻黃5g，五味子3g，細辛、甘草各2g，生姜1片。服藥后患兒納增，咳嗽、氣促較前明顯好轉，聽診雙肺呼吸音增強，可聞及少量痰鳴，訴汗多，大便先干后稀，小便可。患兒病情穩定，停用激素，余治療不變。

2010－08－18二診，易生姜為干姜，五味子加量至6g，服上方后患兒偶咳，精神、食納可，二便正常。患兒好轉出院。

2010－08－21三診，去炙麻黃加白芍，患兒咳嗽癥消失，神清，納可，二便正常。經過中藥7d治療后，患兒病情基本痊愈。

3 討論

在過去的20多年里，國內外醫學界對嬰幼兒哮喘的診斷標準一直很模糊。喘息是嬰幼兒下呼吸道疾病的常見癥狀，加之嬰幼兒呼吸功能檢測存在困難（5歲以上兒童及成人哮喘診斷的關鍵工具），故喘息患兒很難與哮喘鑒別。直至2006年GINA方案提出嬰幼兒喘息概念，并將其分為早期一過性喘息、早期持續性喘息及遲發性喘息三類。

祖國醫學認為患兒以咳嗽、喘息為主證，當屬“哮喘”范疇，結合舌脈四診合參，屬“陽虛痰飲”證型，治法當以溫陽化飲?；純猴L寒束肺，肺失宣降，津液不得溫化而凝聚成飲，寒飲入肺則見咳嗽、氣緊，痰涎壅盛；脾陽不足、脾運不暢則水濕不得運化為“生痰之源”；腎陽不足則小便清長，大便溏泄；腎不納氣則氣無以降，見喘息、氣促；心陽虛衰則見神疲、倦怠。根據唐·王冰提出“益火之原，以消陰翳”。選用附子，大熱而性走不守，溫通腎陽，暖命門而振奮以衰之元陽，《傷寒來蘇集》云：“惟附子與麻黃并用，內外咸調，則風寒散而陽自歸。精得藏而陰不擾”，脾家得附子，則火能生土，而水有所歸；腎中得附子，則坎陽鼓動，而水有所攝，調節人體自身抗病力，使陽無亡散之變，邪無隱匿之地，配以細辛既可溫肺化飲又可鼓動腎中真陽之氣，助附子溫里。應“痰飲當以溫藥和之”法則，則痰飲得以溫化。炙麻黃發汗解表、宣肺平喘，《幼幼集成》云：“哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開其竅?！比幉⒂?，補散兼施，使內飲得化，陽氣得復，則痰去而喘自平。五味子酸溫斂肺，炙旋覆花、炙紫菀、炙款冬花、射干祛痰平喘，陳皮燥濕化痰，僵蠶祛風定驚，佐以生姜溫肺化飲又可制約附子毒性，甘草調和諸藥。二診易生姜為干姜加大溫肺化飲的力度，五味子加量以增斂肺止咳之效。三診去炙麻黃減小宣肺力量避免耗傷肺氣，加用白芍，緩解氣管的痙攣狀態，患兒病情得以痊愈。

［1］全國兒童哮喘防治協作組.中國城區兒童哮喘患病率調查［J］.中華兒科雜志，2003，41（2）：127.

［2］張維溪，李昌崇.5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略——《全球哮喘防治創議》2009年版［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（16）：1287－1288.

［3］王華，許超凡.淺談嬰幼兒喘息的防治［J］.臨床誤診誤治，2010，23（5）：13－14.