64排螺旋CT血管造影在顱內動脈瘤夾閉術中的價值

段 凱，蘇燕玲，張 鐵，崔鳳啟

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月—2011年6月52例擬行顱內動脈瘤夾閉手術患者的64排螺旋CT血管造影（MSCTA）影像 資料，其中男30例，女22例，年齡18歲～67歲（48.6歲±7.3歲）。39例以頭痛或伴嘔吐、眼瞼下垂、視力下降就診，6例以意識障礙就診，5例以頭暈就診，2例以頭暈伴乏力就診。所有病例均在發(fā)病2d內進行CT血管造影（CTA）檢查。

1.2 檢查方法 掃描設備為PHILIPS Brilliance 64排CT機，使用掃描層厚0.625mm×64i的探測器，球管電壓120kV，200 mA～300mA，機架轉速0.4s／360°，螺距系數為0.856，重建矩陣512×512。以3mL／s～5mL／s的速度注射劑碘海醇（350 mgI／mL）30mL～50mL（對比劑注射總量和流速依據患者體重和掃描范圍進行個體化定量），在對比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)追加注射30mL生理鹽水，于C4水平頸總動脈內取ROI，當ROI內CT值上升40Hu后自動觸發(fā)啟動掃描，掃描范圍自枕大孔下緣至顱頂。

1.3 重建技術 原始數據的重建厚度為0.7mm，重建間隔為0.5mm，采用標準算法，重建矩陣為512×512，傳輸至EBW3.5工作站，顯示的方法包括橫斷面影像（transverse images，TI）、多平面重組 （multi－planar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積重現（volume rendering，VR），分別重組出Willis環(huán)和顱內各主要動脈的二維和三維圖像。

1.4 圖像分析 由兩位有經驗的放射科醫(yī)師對圖像進行分析，主要觀察以下內容：動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、鈣化、血栓、載瘤動脈及動脈瘤與顱底骨性結構的關系；瘤體長徑（大小）、瘤軸指向、瘤頸寬度、瘤體長徑與瘤頸寬度的比值；蛛網膜下腔出血（SAH）、腦實質內血腫及其他血管與非血管性病變情況。意見不一致時，經協商達成共識。

2 結 果

2.1 瘤體位置和數目 52例患者中51例共61個動脈瘤，單發(fā)者46例，多發(fā)者5例。單發(fā)者中位于前交通動脈13例，后交通動脈12例，大腦中動脈8例，頸內動脈9例，大腦前動脈1例，大腦后動脈1例，基底動脈1例，椎動脈1例，經手術和CTA證實未見顯示1例；多發(fā)者中4例為雙發(fā)，位于頸內動脈＋同側大腦前動脈動脈1例，雙側大腦中動脈1例，同側大腦中動脈1例，前交通動脈＋同側后交通動脈1例；1例為5個動脈瘤，分別位于頸內動脈2個，同側大腦中動脈2個，前交通動脈1個。

2.2 瘤體形態(tài)、征象和大小 61個動脈瘤，呈葫蘆形或串蛛狀者39個，呈圓形或橢圓形者22個；瘤體表面欠光滑者40個，瘤體表面光滑者21個；瘤體直徑最大者32mm，最小者2mm。

2.3 瘤體外病變 52例患者中，SAH 44例，腦實質血腫4例，腦動脈狹窄或閉塞38例，動靜脈畸形2例，腦膜瘤1例。

3 討 論

3.1 顱內動脈瘤的常用檢查方法 顱內動脈瘤的常用檢查方法主要包括磁共振血管造影（MRA）、CTA及數字減影血管造影（DSA）等。DSA常被用作診斷的金標準，但為有創(chuàng)性檢查，且有動脈損傷、動脈瘤再破裂和血管痙攣等并發(fā)癥的可能。MRA和CTA均為無創(chuàng)性檢查方法。MRA能消除骨性結構的影響，軟組織分辨率較高，但易受血管壁鈣化有血流速度和狀態(tài)的影響，對血管緩慢、流量有限或以湍流為特點的動脈瘤不敏感。CTA可同時顯示血管、周圍組織及骨性結構，并能多角度、多方位觀察病，并且檢查時間短，彌補了DSA和 MRA的不足［1］。

3.2 MSCTA的技術優(yōu)勢 64排螺旋CT的空間分辨率高，Z軸分辨率達0.33mm，實現了各向同性，對小動脈瘤的顯示能力大大提高。本組中4例直徑2mm～3mm微小動脈瘤及其與載瘤動脈的關系均得到清楚顯示。通過CTA多種后處理技術的聯合應用，可清楚顯示動脈瘤本身、載瘤動脈及其與周圍結構的關系，進行多角度、多方位的觀察。MIP顯示細節(jié)精細，VR圖像立體感強，可清楚顯示重疊的動脈瘤、載瘤血管及二者的關系，并能清楚顯示周圍結構及與顱底骨質結構的三維關系。MPR對于鈣化、血栓、粥樣斑塊的顯示最佳，并可通過CT值判定斑塊的性質。同時可顯示顱內其他血管性和非血管性病變。

3.3 MSCTA在顱內動脈瘤夾閉術中的價值 CTA技術能大大縮短診斷時間，使手術盡早進行，從面降低了術前動脈瘤再出血的發(fā)生率，改善患者的預后。同時對于某些危重的SAH患者，CTA可能是唯一可供快速確診的方法。多種后處理技術的聯合應用，可以從多角度顯示動脈瘤的大小、形態(tài)、位置、血栓、鈣化、載瘤動脈及與顱底骨性結構的關系。國內外文獻報道［2－4］，MSCTA腦動脈瘤診斷的敏感性為77%～100%，特異性為87%～100%，可檢出2mm以上的動脈瘤。本組61個動脈瘤中，最大者32mm，最小者2mm，與國內外文獻報道相似。

動脈瘤破裂后具有較高的致殘率和致死率，術前正確評估瘤體是否破裂出血，特別是在同一病例有多個瘤體時，評估哪個是風險動脈瘤（已出血或將要出血），分析動脈瘤的形態(tài)和瘤體的征象，為動脈瘤外科手術方案的制訂提供可靠的依據，為早期手術贏得時間，就更有利于改善患者的預后。動脈瘤的形態(tài)可提示動脈瘤是否破裂及破裂的可能性［5］。形態(tài)不規(guī)則，出現尖角征、瘤樣突起及瘤體長徑／瘤頸寬度大于1.8提示為風險動脈瘤，應優(yōu)先處理。本組中1例雙側大腦中動脈瘤，即依據此征象優(yōu)先處理一側。動脈瘤的位置和大小決定手術方式，位于基底動脈末端的1例動脈瘤采用電解彈簧圈栓塞治療，1例椎動脈巨大動脈瘤采用動脈瘤夾閉＋搭橋術。MIP法重組的圖像可顯示瘤壁和瘤頸上的鈣化，對安全放置瘤夾和防止滑脫十分有益。MPR法重組的圖像更有利于顯示瘤體與載瘤動脈的關系，對瘤體的形態(tài)顯示更清楚。VR是顯示動脈瘤最好的后處理技術，既能充分顯示瘤體本身，兼具外形與內部密度層次，以能極好地顯示鄰近關系，尤其對于瘤頸的顯示格外清晰。CTA能夠同時顯示雙側大腦前動脈，術前應用VR圖像可測定前交通動脈的角度，從雙側觀察瘤體、瘤頸、載瘤動脈和雙側大腦前動脈的關系，有利于確定最佳手術入路。本組中有1例前交通動脈瘤，因距離動脈瘤較近的大腦前動脈遮擋瘤頸，而采用對側入路夾閉動脈瘤。本組中1例5個動脈瘤患者，因動脈瘤破裂，大量SAH并腦實質內血腫、患者昏迷而未行手術治療，患者于1d后死亡。Willis環(huán)的變異程度及與動脈瘤相關動脈病變情況決定了術中血管阻斷的時間，CTA亦能很好地顯示Willis環(huán)的形態(tài)及相關動脈病變情況。CTA對于近顱底骨的和已破裂的小動脈瘤顯示欠佳，本組中1例左側大腦中動脈M2段直徑3mm的已破裂的小動脈瘤CTA未見顯示，術中行動脈瘤修補術。

總之，CTA可清晰顯示動脈瘤的位置、形態(tài)、輪廓、與載瘤動脈的關系及與相鄰顱骨間的三維空間關系，有助于動脈瘤的尋找、手術方式的制訂、手術入路的設計及動脈瘤夾的安全放置，并且具有無創(chuàng)、快速、方便、經濟、重復性強等多項明顯優(yōu)勢，極大提高了臨床診斷效能，應成為動脈瘤夾閉術中的首選檢查方法。

［1］ 姚立正，戴真煜，鐘建國，等.64排螺旋CT頭頸部血管CT減影像技術的臨床應用［J］.江蘇醫(yī)藥，2007，33（6）：614－615.

［2］ 呂發(fā)金，謝鵬，羅天友，等.數字減影CT血管造影在蛛網膜下腔出血診斷中的價值［J］.中國醫(yī)學影像技術，2007，23：45.

［3］ Merkl A，Scgybert F，Quante A，et al.Abnormal cingulate and prefrontal cortical neurochemistry in major depression after electroconmulsive therapy［J］.Biol Psychiatry，2011，69（8）：772－779.

［4］ 俞勝男，邢偉，陳文華，等.16層螺旋CT血管成像在腦動脈瘤診斷和治療中的價值［J］.中國CT和 MRI雜志，2008，6（6）：1－4.

［5］ 田云生，雷劍，田華蘭，等.破裂腦動脈瘤多層螺旋CT血管造影表現［J］.實用放射學雜志，2010，26（8）：1104－1106.