中西醫結合治療急性心肌梗死切入點的探索與思考1）

任 毅，張敏州，李 健

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷，使相應的心肌因嚴重而持久的缺血、缺氧，發生部分心肌變性、壞死。臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭或休克，甚至猝死。AMI屬中醫“胸痹”、“心痛”范疇，《靈樞》認為本病“心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，秦漢時期即認識到本病發病兇險，死亡率高。目前，AMI是嚴重危害人類健康的重大疾病，是世界范圍的主要死亡原因之一，本病病死率居高不下，如何進一步降低病死率、提高患者生存質量是醫學界面臨的重大課題，已成為廣大中西醫結合心臟病學者的首要任務。

1 AMI急性期

AMI急性期的西醫治療以促進缺血區再灌注、挽救瀕死的心肌、縮小心肌缺血范圍、改善心肌血液供應為主要原則。目前冠心病介入治療技術（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為冠心病血運重建治療的重要手段。然而，正當人們過分依賴介入治療，忽略藥物治療的同時。動脈閉塞研究（Occluded Artery Trial，OAT）［1］和血運重建和強化藥物治療臨床研究（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation，COURAGE）［2］以強有力的循證依據向人們證實，介入治療并不是萬能的。冠脈介入治療可以解除狹窄、開通閉塞血管，瘀阻可能得到一定程度的改善，但是同時亦損傷內皮細胞，且手術的實施乃采取外力、機械手段祛除了本身的瘀血、痰濁等病理產物，其氣虛之象依然存在，復加外源性創傷會進一步耗傷氣機，損傷元氣，使氣虛更甚。PCI術注重局部干預，整體關注不足是其缺點。而整體治療、整體調節是中醫優勢之一，術后用中藥調整陰陽，調暢氣血，使“陰平陽秘”，“氣血調和”，恰彌補介入治療的不足，積極開展AMI介入治療后的中西醫結合研究具有重要意義。

1.1 中醫藥改善微循環障礙，減少無復流發生，減輕缺血再灌注損傷 目前西醫干預無再流現象治療方法有限，成為目前AMI再灌注治療后的研究熱點問題。冠脈微循環障礙的中醫認識應屬心脈受損、血瘀絡阻，整體氣血、臟腑、經絡功能障礙，導致心絡瘀阻，而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素。中醫血瘀證臨床上大體可歸屬“血管源”性疾病，大、中、小血管多為中醫之經脈，小血管、微動脈、微靜脈可歸屬于中醫學之絡脈。中醫絡脈與微循環十分類似，微循環已成為中醫血瘀證診斷微觀辨證中的重要內容［3］。葉天士所指“陰絡即臟腑隸下之絡”，依臟腑不同而有心絡、腎絡、肝絡、肺絡等。心絡類似心臟微循環，心絡瘀阻，血行不暢或瘀滯，甚或形成微小瘢積（血栓），可類同心肌微循環的完整性受損，灌注不足。中醫絡病學說認為，正氣虧虛，絡脈受損，可導致微循環功能障礙，吳以嶺院士在絡病學術的指導下研發通心絡膠囊用于AMI再灌注治療后的治療，顯示出良好的療效。實驗研究發現，通心絡膠囊可顯著降低AMI豬再灌注后細胞黏附和促炎癥因子水平，調高抗炎癥因子水平，并縮小心肌無再流面積，縮小梗死范圍［4，5］。

在心肌缺血再灌注損傷的發生過程中，心肌缺血是基本病因，由于較長時期心肌缺血缺氧直接導致心肌失養而存在著不同程度的心氣虧虛。“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀”，心氣不足，帥血無力，最終導致氣虛血瘀。缺血期間局部心肌血脈流行不暢，血液不能正常循行，再灌注之后，因心氣虧虛，運血無力，終致血行瘀阻。目前基礎和臨床研究發現益氣扶正中藥對于AMI的治療具有較大的優勢。參麥注射液［6］可顯著縮減AMI患者缺血心肌面積，提高射血分數，減輕PCI治療后心肌再灌注損傷；參附注射液［7］對AMI介入治療后缺血再灌注損傷心肌也有保護作用，并能改善心功能、抑制心肌纖維化。可見，AMI再灌注治療后，早期使用益氣扶正藥物，能夠防治缺血－再灌注損傷，抑制急性心室重構，促進心功能恢復。因而，在再灌注治療時代，中醫藥治療AMI仍具有較大的優勢。

1.2 中醫藥保護存活心肌，促進血管新生 存活心肌一般包括頓抑心肌和冬眠心肌，頓抑心肌是指心肌缺血發生后，心肌機械功能出現一過性異常的狀態，需數小時至數天才能恢復的心肌細胞；當心肌灌注呈長期減少時，心肌可維持組織生存，但又處于一種持續性的左心室功能低下的狀態，當血流恢復后，心臟功能也可以恢復正常，這種少供血就少工作的心肌稱為冬眠心肌。文獻報道，川芎嗪能有效預防AMI患者溶栓治療后心肌頓抑產生，改善心功能［8］。心脈通膠囊可促進AMI患者梗死區冬眠心肌的電蘇醒，對恢復冬眠心肌的功能具有顯著作用［9］。中醫藥關于AMI后存活心肌的研究較少，探討中醫藥改善AMI后的存活心肌數量及面積，對于提高AMI的中西醫結合治療水平，具有重要意義。

促血管新生的方法是治療AMI的理想方法之一，應用藥物促進血管新生的療法正在逐步受到人們的重視。中醫理論對血瘀證治療的根本理念之一是在“活血祛瘀”基礎上“祛瘀生新”及“活血生脈”，活血化瘀的更高層次是“瘀血去而新血（包括血管）生”，“不傷正而正自復”。這恰與最近幾年來最新研究趨勢“血管新生”相一致［3］。臨床實驗證實活血化瘀為主的組方，如麝香保心丸、冠心Ⅱ號、血府逐瘀湯、通心絡等均有促進缺血心臟冠狀動脈側支血管生成的重要作用。麝香保心丸可明顯增加雞胚絨毛尿囊膜（CAM）上血管數及細胞表達血管內皮生長因子（VEGF）mRNA，提示其有促進大鼠缺血心肌冠狀動脈側支的血管生成的作用［10］。冠心Ⅱ號聯合骨髓間充質干細胞移植可促進AMI模型鼠心功能及血管新生，增多梗死區微血管，增加移植細胞區域的血供，其作用可能與其促進血管內皮生長因子分泌和上調血管內皮生長因子基因的表達有關［11］。中醫藥對AMI后血管新生作用方面有較大潛力，探討中醫藥促進AMI后血管新生的作用及機制意義重大。

1.3 中醫藥調節血脂，穩定易損斑塊 易損斑塊的破裂是急性冠脈綜合征（ACS）的最根本的始動因素，易損斑塊大多為偏心、不規則斑塊，纖維帽薄，脂質核心大，且有大量的炎性細胞浸潤，斑塊易發生破裂。如何運用中醫中藥穩定易損斑塊，是防治AMI的研究重點。目前對于易損斑塊導致急性冠脈綜合征的中醫病因病機認識認為，關鍵在于本虛標實，本虛多為氣虛，標實為痰、瘀、毒。絡風學說［12］認為正虛邪實阻絡日久，痰、瘀、濕濁郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風；或痰瘀阻滯心絡，久病入絡，脈絡空虛，血虛生風，此熱化之風或血虛之風均屬“絡風”。絡風之根源在于痰、瘀、濕、濁，痰、瘀、濕、濁郁蒸腐化，凝滯水氣、熱毒之邪，此痰瘀、濕濁、水氣、熱毒結聚形成“軟斑塊”，使斑塊變為易損，臨床導致急性冠脈綜合征的發生。丹參、桃仁和酒大黃可明顯減少ApoE缺陷小鼠動脈粥樣硬化斑塊脂質中心面積及脂質中心在動脈粥樣硬化斑塊中的百分比，提示活血中藥可能具有干預易損斑塊的形態結構而達到穩定斑塊的作用［13］。祛瘀消斑膠囊干預兔易損斑塊模型，使其血脂顯著降低，并提示該藥能預防動脈粥樣硬化斑塊的破裂，增強斑塊的穩定性［14］。中醫藥對AMI患者冠脈易損斑塊作用機制的研究，應在如何減小纖維帽的厚度、脂核大小，減輕炎癥反應，調節基質失衡，延緩細胞凋亡方面進一步深入研究。

2 AMI恢復期

“上工治未病”是中醫重要的指導思想，包括未病先防，已病早治，既病防變。這種“治未病”的思想，實質上體現了中醫重視預防的思維模式，“治未病”與近年來心血管疾病開始強調預防、心血管病防治陣線前移的趨勢不謀而合。AMI介入和搭橋治療并不是全部，逆轉心室重塑，預防血管再狹窄和血栓事件，恢復和改善心臟功能、減輕殘疾、減少復發是AMI恢復期治療的目的。中醫藥對于改善AMI的心臟功能，降低心血管危險因素，穩定、減緩冠狀動脈粥樣硬化病變的進展，保護存活心肌，逆轉心室重塑，減低心肌梗死的再發率和死亡率以及提高生活質量等方面，都具有肯定的效果。在AMI恢復期，應進一步加強心血管事件的預測、預警研究，早期識別復發事件的高危患者，借鑒“治未病”的理念，充分發揮中西醫結合在防治AMI方面的優勢。

2.1 中醫藥逆轉左室重塑，改善心臟功能 心室重塑多發生于AMI后，是影響臨床過程和預后的重要因素，亦是近年來備受關注的課題之一。中醫藥對AMI后左室重塑的防治具有一定潛力，可逆轉心肌梗死后左室重塑，改善心臟功能。活血化瘀代表藥丹參具有明顯抑制組織纖維化的作用，可通過抑制膠原增生而預防和逆轉高血壓大鼠左心室肥厚的形成和逆轉心肌纖維化的作用［15］。通冠膠囊有相當于或優于卡托普利的改善大鼠心肌梗死后心室結構及心功能的作用，從而提示通冠膠囊有一定的不依賴于卡托普利的獨立減弱心肌梗死后心室重構、改善心功能的作用。進一步臨床研究顯示，通冠膠囊與西醫常規聯合治療AMI患者，可顯著減少心臟擴大、減少心肌肥厚、改善心臟舒縮功能，且隨著時間的延長效果更明顯［16，17］。AMI后心臟重塑是一慢性持續性病理生理過程，其過程是由組成心肌的細胞重塑所致。因此，從細胞分子角度上探究中醫藥對其細胞生長的基本調控意義重大。

2.2 中醫藥防治介入術后冠脈再狹窄 冠狀動脈介入治療后再狹窄的發生機制目前尚不十分清楚，多數認為其主要原因包括術后內皮損傷引起血小板黏附、聚集及血栓形成、機化及血管平滑肌細胞 （VSMC）的增殖和遷移等。這一病理過程與中醫的“心脈痹阻”、“心脈不通”有類同之處，其病因病機為血管內膜損傷，導致“瘀血阻滯，血脈不通”，屬于“血瘀證”范疇。中國中醫科學院西苑醫院在研究血府逐瘀湯防治再狹窄的基礎上，精選川芎、赤芍提取的有效成分川芎總酚、赤芍總甙制成芎芍膠囊，研究證實了其預防再狹窄的明顯療效［18］。任毅等［19］對中藥防治冠狀動脈介入治療后再狹窄隨機對照試驗進行系統評價，對17篇符合納入標準的文獻進行分析，得出中藥在防治冠狀動脈介入治療后再狹窄及心絞痛復發率方面有一定療效的結論。臨床實踐中冠脈介入治療后再狹窄患者的中醫證候不單只是單純的血瘀證，其證型可能還與痰濁、氣虛、陰虛等兼證并存。因此，應圍繞活血化瘀法的基礎上靈活運用化痰、益氣、養陰等治法綜合防治冠脈介入術后再狹窄。

3 結 語

近年來，AMI的治療手段發展迅速，再灌注治療可明顯降低AMI的病死率，然而溶栓治療的再閉塞率仍較高，出血等并發癥特別是在老年人當中仍時有出現，介入治療并發癥較少，而由于設備、技術水平要求高，即使采用，其冠脈再狹窄、心室重塑、再灌注損傷、心肌組織無再流現象等問題仍不能忽視。中西醫結合治療急性心肌梗死的切入點在于恢復心肌微血管的再灌注及梗死血管血流，避免頓抑心肌和冬眠心肌的恢復受到抑制，避免缺血的心肌細胞進一步壞死和功能受損，避免易損斑塊的破裂而導致急性冠脈事件的發生；同時在保護存活心肌，促進血管新生，逆轉左室重塑，改善心臟功能，減少并發癥，改善預后，降低病死率等方面有很大潛力。AMI的中西醫結合治療雖在一定程度上提高了療效，降低了不良反應，但大部分作用機制仍未明，還應深入進行基礎實驗研究加以明確，對于AMI的中西醫結合臨床療效則需要更多高質量的多中心、隨機對照雙盲臨床研究加以驗證。以后的中西醫結合研究應注重基礎實驗與臨床研究密切配合，深入中西醫結合治療AMI機制的探求，通過嚴謹的科研設計，充分應用現代科學技術，研究出治療AMI的高效、安全的方藥，為中西醫結合治療AMI提供更多的理論支持和臨床證據。

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