從“調整陰陽，以平為期”干預高血壓病血壓變異性1）

于 泓，王海云，徐鳳芹

高血壓病是心腦血管疾病的主要危險因素，在以往臨床實踐中，降壓治療的主要目標是降壓達標。但近年來的研究表明，陣發性高血壓患者存在很高的血管事件風險［1］，盡管這些患者平均血壓控制良好。這種陣發性高血壓所反映的即為血壓波動性，又稱為血壓變異性（blood pressure variation，BPV）。

1 關注血壓變異性，更好預防心腦血管事件

BPV是伴隨著動態血壓監測技術的開展而逐步形成的概念［2］。它指的是個體在一定時間內血壓波動的程度，以時域指標（即標準差）反映變異的幅度；以頻域指標反映變異的速度。BPV按時間分為短時變異和長時變異。短時變異包括數分鐘變異和數小時變異。數分鐘變異主要指同次隨診內血壓變異；數小時變異主要指晝夜24h血壓變化幅度；長時變異包括數日內變異（家庭自測血壓）、數周內變異（隨診間血壓變異）以及臨床試驗中長期隨訪過程中的血壓變異等。BPV按原因可分為生理變異、病理變異和藥物所致的血壓變異。大多數正常人和部分高血壓患者夜間血壓較日間血壓降低幅度為10%～20%，即所謂的杓型血壓，就是一種生理性BPV。臨床上主要關注的是病理性BPV，并以期通過藥物及非藥物手段的干預達到糾正病理變異的目的。

血壓變異性增高主要通過加劇內皮功能受損、炎癥反應及心肌細胞凋亡引起心血管重構而導致靶器官損害，是高血壓致病的重要環節。2010年大型試驗ASCOT-BPLA的回顧性分析，對長時BPV與靶器官的關系進行深入研究。UK-TIA、ESPS-1、荷蘭TIA等［1］研究均顯示，收縮壓變異性（SBP-SD）越大，卒中風險越高。這種卒中風險的增高，可以在血壓數值接近的情況下仍相差高達12倍。研究者認為，相對于血壓平均值，血壓變異性具有更強的卒中和冠脈事件風險預測價值，尤其是對于輕中度高血壓患者。另一項針對美國成人隊列所進行的研究也顯示，隨診間收縮壓變異性與高血壓患者全因死亡率相關［3］，24h血壓變異性與高血壓患者的靶器官損害亦密切相關［4］。BPV是獨立于平均血壓的心腦血管事件的預測因子，并通過多種途徑影響心腦血管疾病進展，降低血壓變異性比單純降低血壓均值可使患者獲益更多。

不同種類降壓藥物對血壓變異性的影響亦不相同。一項旨在比較不同降壓藥物在隨訪期間收縮壓的血壓變異率的薈萃分析，共納入了389項隨機對照研究，利用隨機效應薈萃分析進行匯總評估顯示，長效鈣拮抗劑的收縮壓血壓變異率最小，卒中發生的風險相對較小，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑在降壓的同時則增加BPV［5］。

2 陰陽失調，血壓波動

中醫藥在防治高血壓病時，重視天人合一、內外相應的整體觀念，以陰陽為基石，在氣血、經絡、臟腑等多個層面辨證施治，以期重返陰平陽秘的身心狀態。有研究以陰虛、陽虛、陰盛、陽盛、陰陽兩虛八綱辨證分型發現［6］，陽盛型收縮壓變異性最顯著，收縮壓負荷值最高；陰虛型以舒張壓變異性最顯著，舒張壓負荷值最高，晝夜規律改變最明顯。采用肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濕壅盛4型的新藥研究分析發現［7］，肝火亢盛型收縮壓變異性最顯著，收縮壓負荷值最高；陰虛陽亢型以舒張壓變異性最顯著，舒張壓負荷值最高，晝夜規律改變最明顯。晨峰高血壓是血壓變異性的重要形式之一，與晨起交感神經及血管緊張素-醛固酮系統的激活不無關系，是心腦血管事件發生的重要危險因素。有研究證實，血壓晨峰現象及夜間高血壓均常見于肝腎陰虛，肝陽上亢證［7，8］。可見收縮壓血壓波動性過大主要見于肝火亢盛及陰虛陽亢證，蓋因肝陽暴漲，肝陽上沖，血脈賁張，鼓動有力，血壓明顯升高，并隨肝陽上沖與緩和而波動；或肝陰不足，陰不制陽，或腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢而使血壓波動；入夜臥則血歸于肝，陽入于陰，陰虛之人多見肝腎乙癸之水不足，肝血不涵，陰不斂陽，陽氣運行周身而不入陰，故夜間血壓增高明顯；而晨起寅時為肝木所主，原本升浮之陽復得晨起肝木條達、陽氣升發之助，鼓舞氣血，甚則亢而為害，致使晨起血壓亦明顯升高，血壓變異性增大。另有研究發現［9］，痰濕壅盛證組白天與夜間平均收縮壓的差值明顯高于肝火亢盛證組、陰虛陽亢證組、陰陽兩虛證組，采用肝陽上亢、痰濕內阻、瘀血阻絡、陰陽兩虛4型研究則發現［10］，瘀血阻絡組24h舒張壓血壓變異、24 h平均血壓變異明顯高于其他組，而陰陽兩虛組24h收縮壓血壓變異及變異系數明顯高于其他組。這種變化與高血壓病氣血陰陽失調的嚴重程度相一致。高血壓病的發生發展同大多數疾病一樣，初起是以正氣盛、邪氣實為主，肝火上炎證多見，尤其是年輕高血壓患者，肥胖者則痰濁中阻證多見；高血壓中期的證候特點則以肝腎陰虛，風陽上擾為主；后期則以腎精不足，氣血虧虛，陰陽兩虛為主，合并心腦血管等靶器官損害者常見瘀血阻絡證。而脾虛痰飲內停，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，使陰陽氣血紊亂，血壓升高或血壓隨清陽濁陰的變化而波動；或痰濕郁久化熱，痰熱中阻，上蒙清竅，腦絡血脈阻塞也可致血壓升高或波動。瘀血阻絡，血管張力增加，易合并動脈粥樣硬化，靶器官損害，中醫認為氣血相互依存，血以載氣，血脈調和，上亢之陽易平易潛。此外，在老年高血壓患者中常伴有體位性低血壓，是血壓變異性增大的另一種表現形式，常見于脾胃虛弱，清陽不升之人，或因思慮過甚，暗耗心血，或因久病中土不運，精微不布，氣機升降不調，氣血兩虧，陰陽兩虛，清陽不升；或腎精不足，髓海空虛，清竅失于濡養，陰陽失調，臟腑功能低下，卒立而頭暈眼花，腰膝酸軟，甚則昏撲。

3 調整陰陽，平穩降壓

陰陽學說反映了中醫生理、病理的整體觀念，可運用在疾病的診斷、辨證及治療用藥等各個方面。《景岳全書·陰陽篇》云：“凡診病施治必先審陰陽，乃為醫道之綱，陰陽無謬，治焉有差。醫道雖繁而可以一言蔽之者，曰陰陽而已”。陰陽不和，偏勝偏虧，均能使平衡破壞而引起疾病，診療時要“謹察陰陽之所在而調之，以平為期”，調整陰陽達到“陰平陽秘，精神乃治”。高血壓病屬中醫“眩暈”、“頭痛”等范疇，多由于陰陽失衡，氣血失調所致。肝之疏泄失常，肝陽亢盛，耗傷肝陰；或肝腎子母涵養失職，水不涵木，致使陰虛陽亢；肝勝乘脾，木克脾土，痰濁內生，血脈瘀阻，風、火、痰、瘀、虛致清竅失養。病位主要在肝，涉及心、脾、腎。治療高血壓病從辨證求因，審因論治著手，其治療大法應是平調陰陽，調和氣血，以平為期。本著虛補實瀉的原則，養肝、柔肝、益腎、平肝、疏肝、清肝以獲陰陽平衡。氣血失調所致者，疏其血氣，令其調達，“氣為血帥”，高血壓病血脈瘀阻證的發生多為氣虛失運，或陰虛血脈澀滯，或氣滯血瘀所致，患者常伴有高脂血癥，血液黏稠度增高，外周血管阻力增大，動脈粥樣硬化，管腔狹窄，致腦、心、腎供血不足而出現相應的靶器官損害或并發癥。氣屬陽，血屬陰，益氣活血、養陰活血或理氣活血等是調整氣血失調，陰陽平衡的主要方法。此外，“無痰不作眩”，痰濕也是高血壓發病重要病機之一。健脾滲濕，化痰通絡，升清降濁，調整陰陽偏盛偏衰，從而達到平穩降壓的目的。

已有研究顯示，羚羊角膠囊與貝那普利合用可明顯改善血壓變異性，縮小脈壓，有效地降低清晨血壓，改善癥狀［11］。羚羊角膠囊主要成分是羚羊角粉，具有平肝熄風，清肝明目的功效，對肝腎陰虛、肝陽上亢型的高血壓患者有一定療效。另有研究發現［12］松齡血脈康膠囊（葛根、珍珠層粉、鮮松葉）聯合氨氯地平不僅能夠更好地實現降壓的有效和平穩，還能夠更加顯著地降低高血壓患者的血壓變異，具有理想的全面保護作用和功效。

中醫藥對高血壓病，特別是高血壓病血壓變異性的認識表明，中醫藥防治高血壓病，改善異常的血壓變異性，陰陽作為中醫學的基石及病因病機分析的基礎，調整陰陽作為辨證施治高血壓病血壓變異性的大法，在改善血壓變異性中起著提綱挈領的作用。對血壓變異性的認識和干預分析有助于找尋血壓變異性增高的中醫發病機制，為高血壓辨證分型的客觀化提供參考，同時探尋分析中醫藥治療高血壓病血壓變異性的療效優勢與特點。

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