腹腔鏡結直腸癌手術的治療體會

徐偉強 張勇 李旭 王慶

（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院普外科，上海 201700；2.復旦大學附屬中山醫院普外科，上海 200032）

近年來，腹腔鏡結直腸癌手術因其具有損傷小、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、圍手術期并發癥少、住院時間短等優點得到迅速發展。本研究回顧分析30例行腹腔鏡結直腸癌手術患者的臨床資料，旨在探討其并發癥及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2012年12月復旦大學附屬中山醫院青浦分院普外科以及復旦大學附屬中山醫院普外科行腹腔鏡結直腸癌手術的30例患者，其中男性16例，女性14例；年齡38～68歲，平均年齡61歲；根據Dukes分期，A期2例，B期18例，C期9例，D期1例；直腸癌11例（包括距離齒狀線2cm以內的超低位直腸癌3例），乙狀結腸癌9例，結腸肝曲癌3例，盲腸癌2例，升結腸癌2例，降結腸癌3例。

1.2 手術方法 本組病例均由普外科腹腔鏡專業組醫師完成，嚴格按照大腸癌手術的治療規范施術。中低位直腸癌遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原則；超低位直腸癌按TME原則分離至盆腔盡可能的低點，由肛門行經內外括約肌切除，吻合或Miles術式；乙狀結腸癌行根治性乙狀結腸癌切除術；結腸肝曲癌、盲腸癌、升結腸癌行根治性右半結腸切除術；結腸脾曲癌降結腸癌行根治性左半結腸切除術。

在全身麻醉下手術，采取截石位，在術前置導尿管。腹腔鏡手術共需4個孔，在臍孔穿刺，建立氣腹，置入腹腔鏡；在麥氏點、反麥氏點及左下腹臍恥連線中點水平附近分別置入10mm、5mm和5mm的套管。用超聲刀解剖結腸系膜，保護左側生殖血管，特別注意保護腰背交感神經未端。在靠近腸系膜根部切開乙狀結腸的右側系膜，并將其分離至右側腹膜返折水平，注意保護右側輸尿管。沿腸系膜下血管的走行清掃其周圍淋巴結，使用美國強生公司生產的切割吻合器離斷腸系膜下血管或直腸上動脈。在骶岬水平用超聲刀向下分離出骶骨前間隙，再分離左側的乙狀結腸系膜至腹膜返折水平，并保護好左側的輸尿管，然后使用相同的切割吻合器分束切斷乙狀結腸系膜。在腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側壁與盆腔神經叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌表面；在游離直腸后于左下腹作4cm的小切口，取出腸段，于腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結腸；將肛側斷端回納腹腔，然后經會陰部手術取出。

2 結 果

無圍手術期病死病例。中轉開腹3例，包括1例結腸脾曲癌，1例直腸癌，1例結腸肝區癌。并發癥的發生率為6.7%（4／30），其中直腸癌術后24h內吻合口出血1例，經對癥、止血等治療后好轉；右半結腸切除術后3～4d急性腸梗阻1例，經保守治療好轉；輔助切口感染1例，經清創換藥后好轉。所有病例均獲得隨訪。術后1個月造口旁疝1例，行疝修補術。術后2例復發或轉移，其中1例為腹腔鏡TME加內外括約肌間切除的超低位保肛手術，病理結果為低分化腺癌，Dukes分期為C期，術后18個月CT顯示腹膜后淋巴結腫大，行PET檢查證實為癌轉移；另1例為腹腔鏡輔助下TME手術，病理結果為黏液癌，Dukes分期為C期，術后20個月發現輔助切口有種植轉移結節，同時CT顯示腹腔內廣泛轉移結節。

3 討 論

腹腔鏡手術最常見的并發癥為切口感染。我們總結避免切口感染的措施包括：嚴格規范腹腔鏡操作，防止切口種植；用5%碘伏沖洗皮下組織；妥善固定套管，盡量減少其進出切口的機會；在經輔助切口取出標本時用塑料袋保護直至腸管閉合；閉合切口時需更換手套和器械；會陰部切口部分縫合并置皮下引流管等。吻合口瘺是腹腔鏡結直腸癌手術后的主要并發癥之一，其發生率約為3.1%［1］。其主要原因是切割閉合器、吻合器使用不正確或規格不適合，其他原因還包括吻合口局部的血運情況、吻合口有無張力以及術后腸腔內壓力等。本研究中未出現吻合口瘺的病例，我們認為除正確使用切割閉合器、吻合器外，對較低位的直腸癌病例，處理其腸系膜下血管時，保留左結腸動脈有時是必要的；吻合口有張力時，游離結腸脾曲會在一定程度上起到松解作用；手術后2～3d堅持擴肛，有助于降低閉攀性腸腔內的壓力，保護吻合口。術后吻合口出血是腹腔鏡結直腸癌手術的嚴重并發癥，其發生的主要原因是吻合器使用不當。本研究中1例患者在術后24h內發生術后吻合口出血，經輸血及應用止血藥物、局部應用止血酶等治療后緩解。穿刺孔的腫瘤種植轉移曾被認為是腹腔鏡結直腸癌手術的特有并發癥，但2002年Ziprin［2］等總結了當時的27篇文獻，發現穿刺孔的腫瘤轉移不是腹腔鏡手術本身的問題，而與醫師的手術熟練程度有關。腹腔鏡結直腸癌手術嚴格遵循無瘤操作原則是預防種植轉移的關鍵，如避免直接鉗夾、擠壓瘤體，標本取出時用保護袋隔離保護切口，解除氣腹時先放凈腹腔內CO2再拔掉套管。

腹腔鏡結直腸癌手術的中轉開腹率為5.5%～14.3%。中轉開腹的主要原因為腹腔內廣泛致密黏連、腫瘤巨大或廣泛轉移、局部解剖結構不清楚、難以徹底切除腫瘤、內臟損傷或大出血以及醫源性原因等；此外，與術者經驗也有一定的關系。

腹腔鏡結直腸癌手術的短期療效，包括疼痛、胃腸道功能恢復、住院時間、切口美容效果及并發癥發生率等比開腹手術好。有研究［3］顯示腹腔鏡結直腸癌手術與開腹結直腸癌手術相比，術后腸蠕動恢復時間和進流食時間較早，術后鎮痛藥物的應用較少，術后住院時間較短。Lacy等［4］對111例行腹腔鏡結直腸癌手術患者及108例行開腹患者進行比較，認為腹腔鏡手術與開腹手術相比，在改善患者長期生存率方面具有明顯優勢。

腹腔鏡結直腸癌手術較開腹手術操作復雜，其學習曲線時間相對較長，但隨著腹腔鏡技術逐步提高以及超聲刀、各類腔內切割吻合器等器械的應用，腹腔鏡結直腸癌手術將會得到進一步推廣。

［1］ Rose J，Schncider C，Yidirim C，et al.Complications in laparoscopic colorectal surgery：results of a multicenter trial［J］.Tech Coloproctal，2004，8（Suppl 1）：25－28.

［2］ Ziprin P，Ridgway PF，Peck DH，et al.The theories and realities of port－site metastases：a critical appraisal［J］.J Am Coll Surg，195（3）：395－408.

［3］ Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer：short－term outcomes of a randomised trial［J］.Lancet Oncol，2005，6（7）：477－484.

［4］ Lacy AM，García－Valdecasas JC，Delgado S，et al.Laparoscopy－assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non－metastatic colon cancer：a randomised trial［J］.Lancet.2002，359（9325）：2224－2229.