足月兒呼吸窘迫綜合征18例臨床特點分析

劉金

足月兒呼吸窘迫綜合征18例臨床特點分析

劉金

目的 分析足月兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的臨床特點。方法 分析18例足月RDS患兒的臨床資料。結果 18例患兒全部經剖宮產分娩，13例為男嬰，8例有羊水胎糞污染。經治療13例治愈，3例好轉出院，2例放棄治療后于院外死亡。結論 剖宮產、男嬰及羊水胎糞污染可能是足月RDS發病的危險因素，確診后需盡早予機械通氣為主的綜合治療。

呼吸窘迫綜合征； 肺表面活性物質； 危重癥； 嬰兒，新生

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是因肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，以生后不久出現呼吸窘迫并呈進行性加重為特征。本病多見于早產兒，但許多足月兒生后亦出現典型RDS表現，且足月兒一旦發生RDS較早產兒病情重、進展快，容易合并多臟器功能衰竭、持續肺動脈高壓、休克及肺氣漏等［1］。為提高對該病的認識，現將本院符合RDS診斷標準的18例足月兒臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 18例足月RDS患兒來源于2011－07／2012－06沈陽市兒童醫院重癥醫學科，其中男13例，女5例；胎齡37～41周；入院年齡為生后30min至7h；發病時間在生后即刻至3h；出生體質量2 250～3 500g；18例患兒臨床上均表現為氣促（呼吸＞60次／分）、發紺、鼻扇及吸氣性三凹征，呼吸窘迫進行性加重，其中12例有明顯的呼氣呻吟，10例有吐沫。急性期兩肺呼吸音減低6例，聞及細濕啰音8例。18例患兒均無心臟雜音及心功能不全表現。X線胸片示毛玻璃樣改變8例，伴支氣管充氣征12例，白肺6例。入院后血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭12例，PaO2／FiO2均＜200mm Hg。

1.2 診斷標準 全部患兒均符合ARDS診斷標準［2］。

1.3 納入標準 符合ARDS診斷標準的足月兒。

1.4 排除標準 （1）早產兒及過期產兒；（2）膈疝、氣管食管瘺等先天發育畸形所致進行性呼吸窘迫者；（3）有先天性心臟病及心功能不全表現者。

1.5 治療方法 入院后予以機械通氣為主的綜合治療，其中Ⅱ型呼吸衰竭12例予經口氣管插管、呼吸機輔助通氣治療；Ⅰ型呼吸衰竭6例予經鼻持續氣道正壓通氣，1例因FiO20.6、壓力5cm H2O呼吸困難無緩解、血氧飽和度不能維持在90%以上而于經鼻持續氣道正壓通氣后6.5h改為氣管插管機械通氣。病情好轉，動脈血氣結果正常時逐漸降低呼吸機參數，直至撤離呼吸機。撤機后予鼻導管吸氧過渡一段時間后停氧。其他治療包括：輻射臺保暖、心電監護、通暢氣道、維持內環境穩定、給予抗生素積極抗感染、營養支持、保護重要臟器功能，合并氣胸1例予胸腔閉式引流，合并肺出血1例予對癥止血等措施。因經濟原因，18例患兒均未予肺表面活性物質替代治療。

1.6 療效判定標準（自擬） 以停止吸氧后無氣促、發紺、三凹征等呼吸窘迫表現，一般狀況好，生命體征平穩，需要奶量自行完成良好，合并癥治愈或明顯改善作為足月RDS臨床治愈標準。

2 結果

2.1 產前產時因素 18例患兒全部經剖宮產分娩，其中選擇性剖宮產9例，余4例因母親瘢痕子宮、3例因胎膜早破＞24h、2例母親患妊娠期糖尿病而行剖宮產；胎兒宮內窘迫6例，娩出窒息8例，其中重度窒息2例，輕度窒息6例；羊水量減少6例，羊水胎糞污染8例；臍帶繞頸1周4例，2周2例；胎盤黏連1例。

2.2 治療結果 18例患兒中13例治愈出院（包括5例經鼻持續氣道正壓通氣者，平均上機時間41.3h）；3例（包括合并氣胸1例）因經濟原因于撤機后好轉出院；2例（1例合并膿毒癥、感染性休克及彌漫性血管內凝血，1例合并肺出血）因家長考慮預后不良在呼吸機輔助通氣下放棄治療而于院外死亡。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），既往多發生于早產兒，系由于Ⅱ型肺泡上皮細胞發育不成熟，致肺表面活性物質缺乏，進而引起廣泛肺泡萎縮和肺順應性降低的嚴重呼吸衰竭。臨床工作中，筆者發現越來越多的足月兒在生后4～6h內亦出現類似HMD的進行性呼吸窘迫，但足月兒肺泡Ⅱ型上皮細胞已發育成熟，故其發病機制值得關注。通過對18例足月RDS患兒臨床資料的觀察，分析其可能與以下因素有關：（1）剖宮產：18例患兒全部經剖宮產分娩，說明其與RDS發生密切相關。原因考慮為剖宮產兒胸壁未受產道擠壓，肺液過多，PS被稀釋，肺通氣下降，一旦合并窒息、感染、缺氧等因素，易致肺損傷而誘發RDS［3］。特別是無產兆的選擇性剖宮產，缺乏正常子宮收縮過程，腎上腺素分泌減少，使PS合成和釋放不足［4］；（2）男嬰：本組資料顯示男嬰占72.2%，明顯高于女嬰，故男嬰可能為足月RDS發生的危險因素，但其發病機制有待于進一步研究；（3）羊水胎糞污染：18例患兒中8例有羊水胎糞污染，考慮在胎糞刺激下肺部發生嚴重炎癥，大量滲出物抑制PS的活性而發生RDS。有研究表明，娩出窒息是足月RDS的危險因素［5］，但隨著新法復蘇的廣泛開展，其發生率正逐年下降。此外，糖尿病母親嬰兒RDS發生率高，系由于其血中高濃度胰島素能拮抗腎上腺皮質激素對PS合成的促進作用［6］。

針對足月兒RDS的原發病及并發癥，采取以機械通氣為主的綜合措施。本組資料中病情較輕、不伴PaCO2增高的6例足月兒予經鼻持續氣道正壓通氣改善缺氧。經鼻持續氣道正壓通氣的優點為無創通氣，通過增加肺泡內壓和功能殘氣量，減少靜脈血混合而增加PaO2；缺點是僅適用有自主呼吸的輕癥患兒，并增加氣道阻力和呼吸功，不提供通氣輔助功能，對Ⅱ型呼吸衰竭效果欠佳［6］。重癥患兒、伴CO2潴留（PaCO2＞70mm Hg）或經鼻持續氣道正壓通氣的FiO2已達0.6、壓力8cm H2O而PaO2仍＜50mm Hg者需盡早予氣管插管、機械通氣。初始參數一般為PIP＜30cm H2O，MAP＜10cm H2O，RR 35～45次／分，吸氣時間︰呼氣時間＝1︰（1～2）。FiO2開始時高，以后漸降至0.4［7］。關于PS，因其價格昂貴，限制了在臨床的廣泛應用。國內唐軍等［8］報道，首劑應用大劑量豬肺表面活性物質（200mg／kg）治療足月兒RDS取得較好療效，但本組18例患兒均未使用PS替代治療下，仍有13例治愈，說明在無條件應用PS情況下，針對其病因及并發癥進行綜合治療可一定程度上改善治愈率。

綜上所述，剖宮產、男嬰及羊水胎糞污染可能是足月兒RDS發病的危險因素。臨床工作中應嚴格掌握剖宮產指征，盡量避免無產兆的選擇性剖宮產，預防羊水胎糞污染及吸入，維持母孕期血糖在正常范圍等。對高危兒，密切監護生命體征，動態觀察胸部X線片，確診后盡早予機械通氣為主的綜合治療。

［1］ Liu J，Shi Y，Dong JY，et al.Clinical characteristics，diagnosis and management of respiratory distress syndrome in fullterm neonates［J］.Chin Med J（Engl），2010，123（19）：2640－2644.

［2］ 蔣琦，趙子充，潘立瑾.13例足月呼吸窘迫綜合征新生兒臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26（15）：2391－2392.

［3］ 鄭梅，劉亞玲.足月新生兒呼吸窘迫綜合征［J］.中國新生兒科雜志，2012，27（3）：210－212.

［4］ 杜立中.選擇性剖宮產與足月兒或晚期早產兒呼吸問題［J］.中華圍產醫學雜志，2008，11（4）：235－236.

［5］ 王騰.足月新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床危險因素分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9（24）：5846－5847.

［6］ 薛辛東.兒科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010：107－119.

［7］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2009：421－427.

［8］ 唐軍，熊英，郭文俊，等.肺泡表面活性物質對足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2008，23（24）：3416－3417.

110032沈陽，沈陽市兒童醫院重癥醫學科

劉金（1979－），女，主治醫師，醫學碩士。研究方向：新生兒疾病的診斷與治療，E－mail：liujinmail＠sina.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.021

R722.12

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1674－3865（2012）06－0525－02

2012－10－11）

張小冬）

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