一例重度有機磷中毒反跳的分析及護理

單紅敏 劉翠宏

(北京軍區北戴河療養院，066100)

一例重度有機磷中毒反跳的分析及護理

單紅敏 劉翠宏

(北京軍區北戴河療養院，066100)

有機磷中毒；反跳原因；護理

急性重度有機磷中毒的臨床特點是病情復雜、變化快、容易出現反跳現象。醫護搶救措施稍有不慎，即可出現多臟器衰竭導致搶救失敗，給患者預后帶來無法想象的后果，甚至導致患者死亡[1]。而反跳現象是搶救成功后必須積極預防的嚴重并發癥之一。其前驅癥狀不典型，進展快，易猝死[2]。一旦發生反跳，要立即給予一系列及時有效的急救和預防措施，搶救患者的生命。2011年5月我院成功救治1例重度有機磷中毒反跳的患者，現介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，56歲，主因口服敵敵畏500 mL后昏迷30 min被家人送至我院急診科，急診給予阿托品、氯解磷定分次靜推，洗胃后以“重度有機磷中毒”收入急診ICU繼續治療。入院時血壓145/104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸12～17次/min，心率133次/min，體溫36.1℃。膽堿酯酶活力200 U，昏迷，因躁動自行拔除胃管，未再行置入。入院后繼續給予阿托品、氯解磷定治療及對癥支持處理，未予氣管插管及呼吸機輔助通氣。入院3 d后患者病情平穩，意識轉清，復查膽堿酯酶活力3 200 U，停用阿托品、氯解磷定。7 h后患者出現瞳孔縮小，面色灰白，胸悶憋氣，呼吸費力，痰液增多，肺部濕音增多，腹痛伴惡心、嘔吐，脈氧監測示氧飽和度僅為63%。考慮患者發生反跳現象，當即再次給予阿托品、氯解磷定1 g靜推，經口氣管插管及呼吸機輔助通氣；再次置入胃管大量清水洗胃，洗出液仍有蒜臭味。給予患者床旁血濾＋血液灌流(血液灌流是通過體外循環方式，經過吸附裝置，清除內源性或外源性毒物，以徹底清除患者血液及體內殘存的毒素[3])。經治療后患者病情逐漸穩定，其后間斷給予洗胃治療，直至洗出液無異味。氣管插管及呼吸機輔助通氣于2 d后撤除，阿托品繼續應用4 d并逐漸減量，復查膽堿酯酶活力正常后停用，14 d后患者痊愈出院。

2 反跳原因分析

反跳是重度有機磷中毒膽堿能危象后易致死的臨床綜合征，是臨床上此類患者“第二死亡高峰”的主要原因，發生在中毒后48 h～1周，反跳發生的原因主要與毒物繼續吸收、農藥種類、阿托品及膽堿酯酶復能劑停用過早或減量過快等有關。多數病例均是農藥中毒經過搶救達癥狀明顯好轉后，重新出現農藥中毒癥狀并且加重，病情突然急劇惡化，注意與中間綜合征相鑒別。

本例患者反跳原因明確，考慮為胃內毒物未完全清除、膽堿酯酶活力未完全恢復即停用阿托品。本例未考慮發生中間綜合征的依據為病程初足量、規律應用了氯解磷定，患者呼吸肌麻痹癥狀不明顯。本例患者病程初因躁動未能保留胃管，未能間斷洗胃是發生反跳的最根本原因。

洗胃是一項基本的內科搶救措施，但仍需在操作中注意胃管置入的深度、每次灌洗液進入的量、是否進食過粗渣食物等因素。另外，反復洗胃對口服有機磷中毒的搶救更為重要。反復沖洗能將胃黏膜皺襞內的殘留毒物洗出，且可通過灌洗液的低滲作用將已進入胃壁血管的毒物回吸回來。一般建議洗胃時間不低于2 h，胃管應留置24 h以上，可間斷洗胃，直至灌洗液無農藥氣味。洗胃后可常規注入25%硫酸鎂100 mL(或20%甘露醇)以促進腸道內毒物排出。

3 護理體會

急性有機磷中毒患者在給予洗胃、阿托品及復能劑等正規治療后，更為重要的是要嚴密地觀察病情，注意觀察有機磷中毒的三大指征：瞳孔縮小、大汗及肌束震顫的變化。每15～30 min測量生命體征1次，觀察面色、神智變化。注意阿托品化的觀察，阿托品化的可靠指標：毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀消失，口干(口腔分泌物減少)，皮膚干燥，心率90～100次/min。注意瞳孔擴大和顏面潮紅不是阿托品化的可靠指標[4]。此外，結合本例患者，我們認識到注意觀察患者呼出氣是否含有農藥氣味是決定是否再次洗胃的最簡單易行的方法。此外，應注意保持呼吸道通暢及嚴格控制靜脈輸液速度(40～60滴/min)，預防并發癥，加強生活、心理護理。口服藥物中毒的患者，由于各種因素的精神刺激導致患者心理不平衡、心理障礙而出現自殺行為[5]，所以我們應傾聽患者傾訴，盡量勸解患者，打消其輕生念頭。為患者講解敵敵畏中毒的治療護理相關知識，緩解其恐懼、緊張心理，樹立早日恢復健康、回歸正常生活的信心。

綜上所述，治療急性有機磷中毒反跳預防是關鍵。早期應徹底清除毒物，尤其是徹底洗胃。正確合理使用阿托品和氯解磷定，嚴密觀察病情變化，避免引起反跳的誘因，及時有效地處理反跳及其他并發癥是提高搶救成功率的關鍵。

[1]陳浩云.急性有機磷中毒的臨床救治體會[J].中國醫藥指南，2011，9(19)：257-258.

[2]李艷.有機磷農藥中毒反跳的防治[J].中國中醫藥咨訊，2010，2(7)：77-78.

[3]薛痕，蒲超，楊有芹，等.血液灌流聯合血液透析救治重度急性中毒的療效觀察[J].西部醫學，2010，22(2)：244-245.

[4]李建芬.有機磷農藥中毒救治中阿托品化的觀察護理體會[J].基層醫學論壇，2011，15(36)：1188.

[5]舒菊香.積極做好急性中毒的護理體會[J].中外醫學研究，2010，8(20)：104.

1005-619X(2012)08-0728-01

2012-05-18)