顱腦術后顱內感染42例病原學分析與治療體會

劉海巍 陶勝忠 牛光明 周 興 牛國策 孫所輝

鄭州大學第二附屬醫院神經外科 鄭州 450014

顱內感染是神經外科術后常見的并發癥之一，發生率2%～4%，治療過程中由于很多抗生素不能有效通過血腦屏障，在腦脊液中達不到有效的血藥濃度，病人預后總體較差，病死率高達27.4%～39.2%［1］。2007－09－2011－07我科收治顱腦術后顱內感染病例42例，現將其腦脊液和（或）腦膿腫液中分離出的致病菌及其藥物敏感性和治療進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例共42例，男29例，女13例；年齡3～74歲，平均40.3歲。其中顱腦損傷術后17例，顱內自發出血術后13例，顱腦腫瘤術后9例，腦室—腹腔分流術后3例；其中并發腦脊液漏3例，并發顱內膿腫6例。42例于術后2～10d（平均5.7d）始出現頭痛、發熱、頸強直等顱內感染癥狀，感染確診時間術后5～14d，平均7.8d。

1.2顱內感染診斷標準（1）臨床上有高熱、頭痛、噴射性嘔吐、頸強直等顱內感染的癥狀和體征；（2）腦脊液白細胞＞10×106／L，其中多核白細胞＞50%；血白細胞＞10.0×109／L；腦脊液中糖定量＜400mg／L，蛋白定量＞450mg／L；（3）再次外科手術證實膿腫；（4）腦脊液細菌培養呈陽性結果［2］。

1.3細菌培養結果本組病例共行腦脊液及顱內膿腫液細菌培養檢查178次，陽性48次，陽性率26.97%，分離培養出致病菌101株，其中革蘭陽性菌65株（64.36%），革蘭陰性菌34株（33.66%），真菌2株（1.98%）。金黃色葡萄球菌35株（34.65%）［耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）3株（2.97%）］，凝固酶陰性葡萄球菌22株（21.78%）［溶血葡萄球菌12株（11.9%），人葡萄球菌9株（8.91%），腐生葡萄球菌1株（0.99%）］，肺炎鏈球菌4株（3.96%），糞腸球菌3株（2.97%），尿腸球菌1株（0.99%），銅綠假單胞桿菌12株（11.88%），鮑曼不動桿菌8株（7.92%），大腸埃希菌7株（6.93%），肺炎克雷伯桿菌5株（4.95%），陰溝腸桿菌2株（1.98%），白色念珠菌2株（1.98%）。本組11例腦脊液和（或）顱內膿腫液未培養出致病菌。

1.4藥物敏感性對金黃色葡萄球菌敏感的抗生素有頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、萬古霉素和利奈唑胺等；對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）敏感的抗生素有萬古霉素和利奈唑胺；對凝固酶陰性葡萄球菌敏感的抗生素有美羅培南、亞胺培南和萬古霉素等；對腸球菌敏感的抗生素有萬古霉素和利奈唑胺等，對革蘭陰性菌總體敏感的抗生素有美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉和阿米卡星等；對白色念珠菌敏感的抗生素有氟康唑等。

1.5治療方法顱內感染明確診斷后，首先給予易透過血腦屏障的大劑量廣譜抗生素靜滴［2］，最好2種抗生素聯合應用，然后再根據藥敏結果調整抗生素的應用，用藥48～72h后觀察療效，如病情好轉可繼續用藥直至癥狀消失，如用藥后48～72h后病情無好轉，則應馬上更換抗生素。治療過程中要反復行腦脊液細菌培養及藥敏試驗，以明確是否有致病菌的改變和耐藥菌的形成。對一些病例在行抗生素靜滴的同時可行抗生素鞘內注射和持續腰大池引流。本組34例患者在懷疑顱內感染的當天就開始每日行腰椎穿刺放出腦脊液并鞘內注射抗生素，一般用慶大霉素2萬U＋5mL生理鹽水或頭孢曲松鈉（羅氏芬）10mg＋10mL生理鹽水緩慢鞘內注射，對耐藥的葡萄球菌則可用萬古霉素（穩可信）20mg＋5mL生理鹽水緩慢鞘內注射［3］。21例經上述治療3d效果不明顯，改行持續腰大池引流，持續引流出腦脊液的同時行抗生素鞘內注射，但腰大池置管時間不宜過長，一般不超過14d。

2 結果

按照衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部2004－10－09聯合公布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》，經4～8周治療后22例（包括3例腦脊液漏病例）臨床癥狀消失，體溫正常，腦脊液常規，生化基本正常，細菌培養陰性，達臨床治愈出院；10例癥狀消失，腦脊液檢查明顯好轉；6例腦膿腫病例中，1例死亡，余5例手術后4例好轉，1例死亡；4例伴有嚴重顱腦功能障礙的患者，雖感染有所控制但由于全身情況較差，2例并發多器官功能衰竭死亡，2例自動出院。

3 討論

神經外科手術復雜、精細，術野暴露時間長，目前認為顱內感染的高危因素多達10余種［4］，包括抗生素使用天數、ICU住院天數、術前住院天數、瘤腔引流管和腦室引流管引流天數［5］、手術顯微鏡的使用、開放性顱腦損傷術中清創不徹底等。

引起顱內感染的致病菌中主要是革蘭陽性菌，本組病例占65.34%，但據報道近年來革蘭陰性菌所占比率有逐步上升趨勢。隨著抗生素的廣泛應用，耐藥菌株也逐漸增多，如何規范選用抗生素，既能起到治療效果又能減少耐藥菌株的產生成為治療顱內感染重要原則和急迫任務。對于抗生素的選擇，如細菌培養陽性則根據藥敏結果選擇易通過血腦屏障的對細菌有殺滅作用的抗生素，但很多住院病例特別是基層醫院轉入的重癥病例，已長期應用抗生素治療，大多數的顱腦手術后顱內感染細菌培養為陰性［6］，很難做藥敏試驗。此時在重復細菌培養的同時要根據臨床經驗及治療效果選用抗生素。本組革蘭陽性菌大多選用頭孢噻肟鈉／頭孢曲松鈉＋萬古霉素，革蘭陰性菌大多選用美羅培南＋頭孢哌酮舒巴坦鈉／阿米卡星。如細菌培養始終陰性，治療初時選用頭孢噻肟鈉／頭孢曲松鈉＋美羅培南／頭孢哌酮舒巴坦鈉，效果不佳時將頭孢噻肟鈉／頭孢曲松鈉更換為萬古霉素，本組11例細菌培養始終陰性患者經上述治療后10例取得了治愈或明顯好轉，1例死亡。藥敏結果顯示很多致病菌藥對亞胺培南敏感，但由于亞胺培南不能有效通過血腦屏障，故不適用于顱內感染病例。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的治療首選萬古霉素，本組未發現對萬古霉素耐藥致病菌，本組4例死亡病例中1例，2例自動出院病例中1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）合并其他細菌的混合感染，雖然應用了萬古霉素等治療后感染癥狀有所好轉，但由于患者病程較長，體質較差并有嚴重神經功能損害及其他并發癥導致效果較差，1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）合并白色念珠菌感染病例經萬古霉素聯合氟康唑等治療治愈后出院。由于很多抗生素很難以有效通過血腦屏障，臨床研究發現靜脈聯合鞘內注射用藥效果優于單純靜脈用藥［7］，鞘內注射能有效提高腦脊液中的藥物濃度。戴自英認為抗生素超過有效殺菌濃度10倍以上療效更好［8］，故鞘內注射可使敏感抗生素不經過血腦屏障直接進入腦脊液中，以迅速達到有效殺菌藥物濃度，以盡快殺滅細菌控制顱內感染。如果腰椎穿刺放液效果不佳可行持續腰大池引流，使細胞因子、炎癥因子、細菌毒素等直接排出體外減輕對腦組織的損傷［9］，且可減少因顱內感染引起的腦積水、癲等的發生。

綜上所述顱內感染一旦發生，病情往往進展較快，且由于患者原發病病情較重，體質較差，耐藥菌及血腦屏障的存在，藥物治療往往不太理想，導致病人住院時間往往較長，并發癥多，費用較高，消耗了大量醫療資源。因此顱內感染的預防及治療就極為重要，一旦發生顱內感染，盡早根據藥敏結果、臨床經驗及治療效果聯合應用抗生素，并輔以鞘內注射和持續腰大池引流等治療。

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［6］胡聲斌，凌興飛，孫偉.13例顱腦外傷術后病人顱內感染的臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（15）：71－72.

［7］Pfausler B，Spiss H，Beer R，et al.Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains：aprospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy ［J］.Neurosurg，2003，98（5）：1 040－1 044.

［8］戴自英 .實用抗菌藥物學［M］.上海：上海科學技術出版社，1991：302－304.

［9］邵林華，范越君 .顱腦手術后顱內感染的治療體會［J］.浙江創傷外科，2009，14（4）：976－918 . （收稿2011－12－30）