主動脈內球囊反搏用于急性心肌梗死合并心源性休克的護理

丁抗寧 王 蓉 武艷妮 張春艷

西安交通大學醫學院第二附屬醫院心內科，陜西西安 710004

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）起病急劇、病情兇險，常導致心功能嚴重受損、血流動力學障礙，易合并心源性休克[1]。主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是機械輔助循環方法之一，通過影響血流動力學從而提高主動脈內舒張壓，增加冠狀動脈供血，降低心臟后負荷，從而改善心功能，提高心源性休克的搶救成功率[2]。在IABP 使用過程中，可能帶來一些輕重不同的并發癥，國外文獻Ferrari M等[3]報道其發生率為20%左右，加強IABP 術后護理是保證療效的主要手段。2009 年10 月～2011 年10 月收治的19 例AMI合并心源性休克的患者行IABP 輔助支持治療，取得了良好效果，現將有關護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2009 年10 月～2011 年10 月收治的AMI 合并心源性休克的患者行IABP 輔助支持治療的患者19 例，男12 例，女7 例；年齡42 ～70 歲，平均（58.27.8 歲）；其中12 例PCI 術中血壓低于80/50 mm Hg，7 例術后使用多巴胺，間羥胺持續靜滴后血壓仍低于90/60 mm Hg，8 例患者心率＞1 2 0次/min，2 例患者心率＞140 次/min；心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA 分級）；球囊導管平均放置時間為5 d。心肌梗死部位：局限前壁3 例，下壁、正后壁、右心室4 例，廣泛前壁6 例，前間壁4 例，非Q 波心肌梗死2 例；冠狀動脈造影結果：左主干或3 支血管病變11 例，2 支血管病變7 例，單支血管病變1 例。

1.2 治療方法

IABP 采用美國AUTOCAT 2 反搏儀，球囊導管根據身高、體重選擇34 mL 或40 mL。采用經股動脈途徑將反搏球囊導管置于降主動脈，床旁X 線檢查確認不壓迫鎖骨下動脈，其近端連接反搏主機，反搏通常由心電圖R 波觸發，如心電波形不穩定或心律失常則由壓力觸發。

2 結果

本組18 例患者應用IABP 3 ～8 d，循環穩定，生命體征平穩后撤機，予進一步治療，好轉出院；1 例因凝血功能障礙，肝素化后18 h 出現股動脈穿刺處出血，經減少肝素用量及對癥處理仍無效，被動撤機后6 h 死亡。

3 護理

3.1 心理護理

由于AMI 發病急劇、病情危重，患者對疾病知識缺乏、擔心預后，加之IABP 作為一種有創治療帶來的不適，常使患者感到焦慮、恐懼。護士應安慰、開導患者，使其消除思想顧慮。操作輕柔，態度和藹，語言親切，使患者感到溫暖、舒適，取得患者的信任感。

3.2 熟練掌握應用IABP的觀察和護理

3.2.1 觀察IABP 輔助循環運行情況 （1）心電監測：由于球囊反搏通常由心電R 波觸發，保證心電波形穩定、避免干擾，對于維持IABP 正常運轉至關重要。應固定好心電監測電極片，避免因患者躁動、搬動患者或患者出汗過多，導致電極片脫落，造成IABP 終止啟動；注意觀察心電圖的異常變化和IABP工作是否正常，以確保IABP 的有效觸發。應維持患者心率于80 ～100 次/min，如出現心動過速，應及時查找原因并處理[4]。本組有2 例患者心率＞140 次/min，將反搏比率調至1︰2 后心率逐漸降至正常范圍；（2）壓力監測：監測動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形，反搏壓通常比患者收縮壓高20 ～30 mm Hg。當反搏壓低于患者收縮壓時，應及時報告并查明原因，盡快調整至有效范圍內。

3.2.2 氣囊導管的觀察與護理 加強巡視，防止氣囊導管移位、脫落、堵塞。術側肢體保持平直，防止導管打折，搬動患者或患者改變體位后應檢查氣囊導管位置并觀察反搏波形。對于煩躁不配合患者需約束術肢。

3.2.3 動脈壓力沖洗裝置的監護 肝素鈉（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，H32020612）12 500 U 加入生理鹽水500 mL 中持續加壓沖洗，每小時手動沖洗1 次（時間10 s 左右），同時觀察動脈插管內有無回血。加壓袋的壓力維持在300 mm Hg 左右，使肝素鹽水通過換能器以2 mL/h 的勻速持續沖洗中心腔，保持管腔通暢。每4 小時調零1 次，保證監測壓力的準確性，每4 小時監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT），根據ACT 參數調節肝素鹽水用量，使ACT 值保持在200 ～250 s，同時觀察患者尿液顏色，并注意有無穿刺部位滲血，牙齦、鼻腔、皮下有無出血及有無柏油樣便等[5]。

3.2.4 檢測氣源 檢測氣源情況，及時更換氣源。

3.3 常見并發癥的預防與護理

3.3.1 下肢缺血 IABP 的并發癥中，下肢缺血發生率最高[6]，主要表現為術側足背動脈搏動減弱或消失，末梢皮膚溫度降低、顏色蒼白、下肢疼痛、感覺和運動障礙，嚴重者可遺留功能障礙甚至截肢。主要原因與IABP 管口動脈管腔影響下肢供血，以及術后彈力繃帶包裹下肢過緊，抗凝治療不當，停搏時間過長，下肢被動運動欠缺等有關。觀察和預防方法：（1）注意檢查術側下肢的血運，觀察足背動脈搏動、肢端皮膚顏色、溫度、感覺及運動，并與對側比較；（2）觀察彈力繃帶是否過緊，術后24 h拆除；（3）正確應用抗凝治療，定時監測ACT，根據病情，遵醫囑及時調整肝素用量；（4）避免因停搏造成的血管栓塞，及時處理各種報警，避免IABP 非正常工作超過30 min；（5）加強下肢的被動運動，略抬高下肢，術后4～6 h 按摩下肢，促進血液循環。

3.3.2 導管打折 IABP 治療中應將氣囊導管用膠布、繃帶固定，防止導管打折、移位和脫落[7]?；颊邞∑脚P位或床頭略抬高（＜30°），術側下肢應保持伸直，避免彎曲，翻身時幅度也不宜過大，下肢與軀體成一直線，并向患者解釋保持下肢伸直的重要性，以取得配合。

3.3.3 血小板減少和出血 與術后抗凝治療、氣囊的機械刺激以及穿刺引起的血管損傷等因素有關[8]。護士應注意觀察穿刺點局部有無出血和血腫，全身皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑；警惕顱內、消化道及尿路出血，如患者突然出現神志障礙、肢體活動不靈、解柏油樣便、嘔吐咖啡樣物或出現血尿時，應及時向醫生報告；避免反復靜脈穿刺，各種注射后穿刺點按壓時間適當延長；避免在術側反復測量血壓，以免造成血管滲血，甚至發生骨筋膜室綜合征[9-10]。

3.3.4 感染 預防感染是手術成功的關鍵，應嚴格無菌操作，注意監測體溫，做好穿刺部位的護理，預防切口感染。注意檢查穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液情況，及時更換潮濕、污染的敷料，保持局部清潔干燥；必要時預防性應用抗生素。

3.3.5 壓瘡 IABP 術后需長時間臥床容易導致患者壓瘡形成。應用循環充氣氣墊床，以預防壓瘡。

目前，IABP 已廣泛應用于AMI 合并心源性休克的輔助支持治療，在短時間內起到了改善血流動力學的作用，使AMI 死亡率明顯下降[11]。作為一項?？萍夹g運用于臨床，正確、及時和優質的護理對于患者的康復非常重要。通過探討IABP 護理工作要點，提高護理技術操作水平，預防或及時發現并發癥并采取相應護理措施，可促進患者病情的早期恢復，減少住院時間，降低費用，提高滿意度。

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