臨床路徑規范按病種收費

崔 潁 邱家學

中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇南京 211198

按病種收費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一類每一分組疾病的定額償付標準，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用。去年發改委、衛生部下發了《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革，明確指出按病種收費是合理控制醫療服務費用的方式之一，收費標準以補償醫療服務合理成本為基礎的同時要充分體現醫療技術和醫務人員勞務價值，費用包括患者從診斷入院到按治療標準出院所發生的各項支出，主要涉及目前治療效果明確的常見病和多發病。北京、成都、河南等地區隨后開始試行按病種收費的定價方式改革，這不僅是醫療保險機構控制醫療費用不合理增長的必要手段，也是現代醫療質量管理的重要方法，能夠在確?；踞t療技術質量的前提下，達到整體醫療費用、醫療投資成本回收的綜合平衡。

1 臨床路徑應用于按病種收費體系

1.1 試行按病種收費需要臨床路徑

實施按病種收費模式，不僅需要有疾病診斷分類，還需要有一個定額償付標準，所以，筆者需要通過診斷相關分組，即DRGs（diagnosis related groups）來確定疾病分類，同時，利用臨床路徑CP（clinical pathway）確定該種疾病的成本。根據國外的經驗，診斷相關分組系統與臨床路徑相結合能夠有效提高醫療質量，降低醫療成本。疾病診斷之后進行相關分組后按照臨床路徑管理是解決醫療費用快速上漲，醫療治療下降的最有效途徑。

臨床路徑管理是指由組織內成員根據某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療，是一種具有可計量性的標準化臨床診療規范。在臨床路徑完成之后，要及時根據臨床路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個診療過程的醫療成本，并保證能同時達到維持或改善醫療質量的目的。

臨床路徑為按病種費用的制定提供了較為真實和客觀的直接成本依據，按病種收費的標準確定必須依據臨床路徑實施過程中的成本核算，基于臨床路徑可以將病種成本劃分為病種臨床路徑成本和病種基本成本兩部分。病種臨床路徑成本是通過臨床路徑實施過程中患者直接的診療費用，包括治療成本、藥品成本、醫技項目成本和手術麻醉成本等。病種基本成本則是指人工費、公務費、管理費、輔助費用等間接成本。將臨床路徑與按病種收費控制標準配合使用，確定合理的按病種收費的病種收費標準[1]。

1.2 臨床路徑實施效果

臨床路徑作為一種管理模式，確切說是一種保證了最優方案和最佳流程的診療模式，其目的是降低醫療成本優化資源配置提高醫療質量，關注的正是用最低成本獲得最大收益的問題[2]。臨床路徑是控制醫療費用過快增長的有效辦法，按病種設計最佳的醫療和護理方案，界定疾病或手術的平均住院天數、用藥規范和檢查項目，根據病情合理安排住院時間和費用，不僅可規范診療過程，增強診療活動的計劃性；同時也能減少一些不必要不合理的診療行為，促使合理地配置與使用醫院的有限醫療資源；而且，還規范了診療行為應完成的時間，縮短了患者的住院時間[3]。

在按病種收費中應用臨床路徑對于醫療保險的三方都能起到積極的作用。（1）對醫療機構：根據臨床路徑實施標準化治療，避免治療方案的隨意性，提高醫療質量，減少醫療糾紛；有助于加強成本管理。（2）對醫療保險機構：有利于制定科學合理的病種付費標準，便于費用控制；有利于改進管理方法，控制醫療質量。（3）對患者：可以降低繳費負擔，并有助于患者及家屬了解從入院到出院整個的診療過程，促進了醫患之間的交流和溝通。

2 臨床路徑實施過程中的注意點

2.1 選取合適病種制定臨床路徑

雖然在國內外按病種收費得到了廣泛的應用，但不是所有的病種都實行按病種收費，我國僅將104 個病種列入試點范圍，對于病情復雜、嚴重和轉歸多樣的疾病，目前未實行按病種收費，對于這些疾病，臨床路徑也難以對其作出標準的診療規范，因此，臨床路徑并不適用于所有的病種[4]。

選取合適的病種制定臨床路徑以供醫生護士使用，要求筆者在確定病種確定路徑之前能夠獲得大量的病案資料，并要求確保所獲得的資料是客觀全面的，以保證臨床路徑的科學性，需要收集的資料包括之前該病種患者的治療護理項目、輔助檢查內容、化驗與用藥情況、平均住院日和醫療費用等常規性的信息[3]。通過大規模的臨床病例收集與分析，根據最新的權威治療方案，制定出一套較為合理而全面的診療計劃，并不斷的進行論證，以形成一個相對科學、可操作性強的臨床路徑文本。

2.2 臨床路徑的退出管理

在路徑的實施過程中，有時會出現路徑的變異，即路徑工作的間斷或實施時間的不恰當，導致路徑變異的原因可能是對患者的診斷出現了偏差，也可能是在治療過程中出現了并發疾病。臨床變異對預期的治療結果、費用或住院時間都影響很大。因此，在執行臨床路徑過程中，患者出現規定內容以外的任何變化都應該進行詳細的記錄，記錄內容包括并發癥，疾病狀況，處理措施，退出理由等，并要求對患者的患病信息進行充分分析，以得出差異產生的原因，以期能夠不斷修正和優化該組疾病的臨床路徑。

2.3 結合電子病例進行路徑管理

根據疾病診斷分組等信息建立相應的數據庫，建立一套學習型臨床路徑管理應用信息系統，使用國際疾病分類原則對病種進行選擇及編碼。將臨床路徑與電子病歷相結合，將成熟疾病的工作流程表格化、醫囑信息菜單化，患者一旦進入路徑，電腦馬上生成相應醫囑供醫生增減，生成相應化驗、檢查申請單供醫生打印，對醫生遺忘的醫囑或檢查進行提醒，對每日的流程完成情況進行提醒，及時記錄患者在臨床路徑過程中的數據，詳細記錄住院日、住院費用、合并癥、并發癥等與疾病密切相關的數據。

2.4 逐步推廣，因地制宜

由于我國醫療資源分布的極不均衡，在不同地域施行同一種治療方案較為困難。所以在試行按病種收費的過程中要切實注意根據當地醫療衛生的發展情況進行試點，在標準原則以下的，在保證安全和質量的前提下，依據本地的實際情況細化臨床路徑內容。對于一部分病情復雜、嚴重和轉歸多樣的疾病，尚未實行按病種收費，對于此種疾病，也難以對其作出標準的診療規范，當地可根據自身情況進行試行。只有根據當地資源合理規劃，逐步試行，穩重求進，才能逐步擴大臨床路徑的覆蓋面，擴大按病種收費的實際效益。

3 總結

20 世紀80 年代中期，臨床路徑在美國醫學界的成功應用，使臨床路徑管理模式迅速成為世界多國醫療衛生機構為實現低費用高質量的醫療服務而探索和研究的熱點。然而，區域文化特征，方案流程循證優化，多學科協作，PDCA 循環等，都是臨床路徑制訂和實施過程需要綜合考慮和協調的復雜因素，其中任何因素發生改變，相對應的臨床路徑就可能成為另外一種模式，也正是因為這種復雜性和多樣性，致使學術界對臨床路徑的效果仍存在著爭議[3]。但只要筆者能夠堅持在實施過程中不斷地探索創新、不斷地改進完善，臨床路徑就會發揮其應有作用，促使筆者更好地對部分醫療服務開展按病種收費的定價方式改革，有效控制醫藥費用，有效減輕群眾的醫療負擔[5]。按病種付費將成為醫療保險運行中主要支付手段之一，而臨床路徑的實施將使得付費標準的制定更加科學合理，通過實際運行中的不斷完善，我國社會醫療保險制度將得以健康穩健的運行和發展。

[1] 李惠，劉子先，門峰.基于臨床路徑與CBR 的單病種成本預測研究[J].工業工程與管理，2010，15（3）：105-110.

[2] 周羅晶，吳大嶸，歐愛華，等.衛生經濟學評價方法在臨床路徑中的適用性、現狀及應用思路[J].中國衛生經濟，2010，29（1）：52-54.

[3] 齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑的應用及其相關問題和對策[J].解放軍醫院管理雜志，2009，10（1）：38-39.

[4] 張寒冰，張曉.臨床路徑在按病種付費中應用[J].中國公共衛生，2007，23（5）：605-606.

[5] 嚴記林，彭永娥.開展臨床路徑的影響因素分析及意義[J].中國醫學創新，2011，20（20）：189.