小兒胰腺炎16例臨床治療分析

周 凱

貴州省安順市人民醫院普外科，貴州安順 561000

小兒急性胰腺炎（child acute pancreatitis，CAP）的發病率低，但病情兇險，病死率高。筆者所在醫院2001 ～2008 年共收治小兒胰腺炎患者16 例，在治療過程中的總結治療體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2001 ～2008 年共收治的小兒胰腺炎患者16 例，其中女4 例，男12 例；年齡5～18 歲，平均（9.81.2）歲。

1.2 發病原因

1 例伴結石性膽囊炎；1 例為外傷所致（胰腺挫傷）；8 例有前驅上呼吸道感染癥狀，但無腮腺炎的支撐證據；其余6 例無明顯誘因發病。無一例合并先天性膽道畸形。

1.3 臨床癥狀

16 例患者均有腹痛，呈陣發性或持續性劇烈腹痛10 例，鈍痛6 例。腹痛部位：中上腹12 例，左上腹4 例。15 例有惡心、嘔吐，均為非噴射性嘔吐，為胃內容物；發熱8 例，體溫37.5℃～40℃；腹瀉2 例；黃疸無；1 例并發大量腹水。體征：所有患兒腹部均有壓痛，其中中上腹壓痛12 例，左上腹壓痛4例，反跳痛3 例，腹脹5 例。

1.4 實驗室及影像學檢查

所有患兒血清及尿淀粉酶均升高，其中血清淀粉酶均在500 U 以上，＞1 000 U 10 例，＞1 500 U 4 例，＞2 000 U 2 例。所有病例血白細胞均＞10×109/L，其中1 例甚至＞40×109/L；所有患者都行CT 檢查，均提示胰腺腫脹，其中4 例胰周滲出。

1.5 治療方法

除1 例合并腹腔大量積液患兒行腹腔置管引流術外，其余患兒均采用非手術治療。治療方法包括禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、解痙、抑制胰酶分泌等，抗炎多選用三代頭孢（頭孢他啶，哈藥集團制藥總廠，H20033020）、抑制胰酶多選用醋酸奧曲肽注射液（善寧，瑞士諾華藥業，H20030555）。治療后絕大多數患兒血尿淀粉酶4 ～5 d 恢復正常，最長者12 d 恢復正常。

2 結果

1 例因發病急，病情重，最后診斷為暴發性胰腺炎，轉上級醫院后，因多器官功能衰竭治療無效死亡；1 例愈后形成胰腺假性囊腫，手術后痊愈；其余14 例行保守治療，均痊愈出院。

3 討論

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病，表現為腹痛，惡心嘔吐，腹脹，腹膜炎體征等。其臨床診斷標準如下：（1）急性腹痛發作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征；（2）血、尿或腹水中胰酶升高；（3）影像學即可診斷[1]急性重癥胰腺炎除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴及全腹；體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失；可有黃疸，意識模糊或譫妄；腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。實驗室檢查：白細胞增多（≥16×109/L），血糖升高（＞11.1 mmol/L），血鈣降低（＜1.87 mmol/L），血尿素氮、肌酐升高，酸中毒等[2]。急性胰腺炎的發病機制較為復雜，病因多，CAP 好發于學齡兒童，可能與腮腺炎病毒感染易在學齡兒童中流行有關（21.76%）。在國外主要發病誘因是感染、創傷及藥物等[3]。該資料顯示：膽道系統疾病占13.81%（蛔蟲病9.62%、膽道炎4.18%、膽道畸形1.67%），仍然是其發病的主要病因之一。胰腺和膽道結構異常，如先天性胰膽系統形態異常、分裂胰、先天性Oddis 括約肌異常、膽總管囊腫、膽道結石及膽道蛔蟲等原因造成胰管內一個高壓環境或膽道內壓力較高，高壓的膽汁返流入胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎[4]。本研究中，除2 例有膽道梗阻、外傷等原因外，其余14 例病因不清，但8 例有前驅上呼吸道感染癥狀，不排除與腮腺炎病毒或感染上呼吸道病毒有關，其他考慮可能是代謝異常使胰酶活化或直接損害胰腺細胞；一些有害物質直接損害胰腺細胞；胰腺外分泌液急劇增多，排出不暢；血運障礙等原因所致。基于解剖和生理特征、年齡因素，青少年重癥胰腺炎有如下特點：（1）起病隱匿，進展快。（2）癥狀不典型。（3）容易發生休克。（4）死亡率高，有資料報道絕大多數胰腺炎在非手術治療下能迅速恢復，總死亡率約為1%[5]，而本組病例死亡率高達6.25%。因此，早期診斷，早期治療對患者的愈后起著決定性的作用，年齡越小，上述特點越明顯。

結合病史、體征、腹部CT 及血生化檢查，一般診斷不難。一經確診，以非手術治療為主，除一般治療如禁食、胃腸減壓、補充體液、解痙止痛外，有兩點需要注意：（1）抗生素使用要慎重，靜脈用藥首選頭孢三代抗生素，慎用或不用喹諾酮類抗生素，因其除有腎功能損害外，還有抑制骨骼發育的作用，故青少年尤其是兒童選藥時要注意。同時選擇性腸道應用抗生素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染；（2）生長抑素應早期、短期使用，可抑制胰腺外分泌。但加貝脂類藥，文獻報道可引起精神癥狀，小兒患者大腦發育欠完善，應慎用。B族維生素的使用可預防胰性腦病的發生，筆者所在醫院一般采用VitB1、VitB2、VitB12深部肌肉注射，靜脈輸注VitB6，由于小兒腦細胞分化3 歲才完成，8 歲才與成人相似，故此年齡段的患兒使用B 族更有其臨床意義。一旦腹腔內出現滲出液，早期行腹腔內置管引流，其目的是清除或減少體內毒素、炎癥介質及細胞因子，阻斷炎癥介質鏈的啟動，阻止全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）向多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發展[6]。如果腹腔內滲出液多，支持治療應盡早使用，因為小兒、青少年處于生長發育時期，代謝旺盛，營養需要比成人相應要多。本研究中16 例患者，除死亡例外，其余15 例早期使用人血白蛋白、血漿，無一例發生休克、肝衰及呼吸衰竭。當腹痛、壓痛及腸梗阻癥狀減輕后可逐漸恢復飲食，除可減少因抗生素使用引起的腸道菌群失調和繼發真菌感染外，還能促使消化功能恢復及節省住院費用。小兒重癥胰腺炎為進行性損害，大多數學者認為一旦確診應盡早手術，但是，其并不一定能減少并發癥發生，降低患兒的病死率，近年來普遍認為應用“個體化治療方案”可取得良好療效[7]。嚴格控制手術指征尤為重要，下述情況應考慮手術：（1）胰腺感染、胰腺膿腫及假性囊腫形成者；（2）梗阻性黃疸進行性加重者；（3）不能排除其他外科急腹癥者[8]。

隨著生活水平的日益提高，CAP 的發病率有逐年升高的趨勢，可能與飲食結構和生活習慣有關，提高對本病的認識，對于治療和愈后起著至關重要的作用，特別是對以發熱、腹痛為主要癥狀來就診的患兒，更要警惕本病的發生。做到早期明確診斷，積極對癥治療效果好。

[1] 吳梓梁.實用臨床兒科學[M].廣州：廣州出版社，1998.1650.

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[4] 武慶斌.小兒胰腺炎的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（11）：884-886.

[5] 黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術學[M].第2 版.人民衛生出版社，2000：1096.

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[7] 劉保池，楊孟選，裴輝，等.重癥急性胰腺炎的評估與手術時機選擇[J].世界急危重癥醫學雜志，2007.4（1）：1642-1644.

[8] 薛平，黃宗文，趙建蕾，等.小兒急性胰腺炎的文獻研究[J].臨床兒科雜志，2005，23（10）：748-749.