一期多通道經皮腎鏡聯合ESWL治療鹿角形結石

張 銳 吳 敏

1.黑龍江省醫院泌尿外科，黑龍江哈爾濱150001；2.黑龍江省黑河市第一人民醫院碎石科，黑龍江黑河164300

鹿角形腎結石是位于腎盂，其分支進入腎盞的結石，生長速度較快，但臨床癥狀不明顯，一旦結石充滿引流系統，對腎功能的損傷則急劇加快[1]，必須引起足夠的重視。筆者于采用一期多通道經皮腎鏡（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）聯合體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療鹿角形結石26 例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2009 年4 月～2011 年12 月期間就診于筆者所在醫院的鹿角形腎結石患者26 例，男18 例，女8 例；年齡28 ～56 歲，平均（42.51.8）歲；部分性鹿角形結石21例，完全性結石5 例；結石表面積均≥500 mm2。術前腹部平片（kidney ureter bladder,KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography,IVP）及三維CT 檢查，結石均為陽性，18 例伴腎積水，結石分布≥2 個腎盞，三維CT 檢查分腎功能無異常，凝血功能正常，尿常規顯示8 例感染（術前已得到控制）。

1.2 手術方法

全麻或硬膜外麻醉，取截石位，WOLF F8-F9.8 鏡下留置F5 輸尿管導管，留置尿管與導管固定。取俯臥位，腎區墊高，助手自輸尿管導管注入生理鹽水造成人工腎積水，超聲引導下選擇11 肋間或12 肋下，肩胛下角至腋后線之間穿刺，見有尿液溢出后置入導絲，切開皮膚0.8 cm，擴張器沿導絲遞增擴張穿刺通道，自F8 至F24 并留置外鞘。根據術前情況在相應腎盞選擇1 ～2 個穿刺點建立通道，方法同前，最后留置F18 外鞘。術中用氣壓彈道及超聲碎石清石器擊碎并吸出結石，灌注泵水壓可沖出大部分碎石，大塊者可用取石鉗取出。術后留置F6 ～F7 雙J 管，F18、F14 腎造瘺管。72 h 后復查KUB，有殘石者1 周后行ESWL，單次擊打400 ～1 000 次，工作電壓＜12 kV。

1.3 結果觀察

記錄26 例手術時間，復查KUB 了解結石清除情況，隨訪3個月。

2 結果

3 討論

鹿角形結石是一種特殊類型的腎結石，具有結石復雜，取石困難，術中難以取凈結石和術后易復發的特點[3]。常伴有反復的尿路感染和慢性腎功不全，若未經良好的治療，最終極有可能導致患腎功能的喪失，或者發生致命的尿膿毒癥[3]。隨著腔鏡技術的發展，傳統的開放手術已經被逐漸取代，美國泌尿學會尿石癥治療指南推薦經皮腎穿刺取石為治療鹿角形結石的首選，同時也指出，為清除結石建立2 個或更多通道是必要的[4]。因為任何單一通道都有盲區，許多存在腎盞頸狹窄的結石，靠近腎邊緣的結石只能通過多通道手術完成。Ganpule 等[5]認為多通道有其優點：（1）不需要另外復雜的設備；（2）沒有學習曲線，醫生在建立第1 個通道后能容易地建立第2 個通道。關于通道建立對腎實質的損害，Arou 等[6]和Liatsikos 等[7]臨床使用了3～4 個F24 通道進行PNL，術后復查未見明顯腎實質損害。

ESWL 單獨治療＞2 cm 腎結石效果欠佳，尤其是鹿角形結石甚至一度被認為是ESWL 禁忌癥[8]，但隨著PNL 的推廣和發展，ESWL 的作用也得到了充分發揮，尤其是聯合治療時，ESWL 可減少PNL 次數，提高清石率，降低手術風險，減輕經濟負擔。本資料26 例患者中，22 例一期清石成功，只有3 例接受了二期手術。

通過本資料進行的研究分析，筆者認為：（1）術前要通過IVU、三維CT 等檢查充分了解腎臟及結石形態，減少殘石；（2）選擇入路時，應考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各腎盞并盡可能的取出其它腎盞結石[9]；（3）聯合ESWL 治療擊碎結石不需要太大能量[10]；（4）ESWL 時腎盂壓力升高，黏膜損傷，細菌有可能進入血液循環，導致菌血癥或敗血癥[11]，因此操作前后均應該抗炎治療。

綜上所述，多通道經皮腎鏡聯合ESWL 治療鹿角形腎結石，一期碎石率高，安全可靠，減少了患者行PNL 手術的次數。

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