腦梗死臨床用藥的商榷

何 佳，Yihyun Kwon，杜俊芳，符利鋒，趙建國

腦梗死的發病率在我國以每年增長8.7%的驚人速度急劇上升[1]，而與之相關的諸多用藥問題和臨床醫生密不可分。現總結導師趙建國教授對當前腦梗死防治中常用的降壓藥、降脂藥、阿司匹林以及中成藥使用的認識，供同道商榷。

1 腦梗死與降壓藥的商榷

當前降壓藥用于腦梗死的現狀是：一方面，過度強調藥物的防治而忽視了非藥物調理的作用；另一方面，片面夸大利尿劑的不良反應如升高血糖、排鉀等，尤其對價格便宜、使用方便、療效可靠與穩定的復方降壓制劑形成了長達20余年的圍剿。

1.1 降壓藥用法的商榷 降壓首選非藥物治療。高血壓的降壓第一選擇不是使用藥物，而是非藥物調理，即改變不良生活方式，如控制體重、限鹽、戒煙、限酒及定時起居等。

重視降壓藥的半衰期。必須使用藥物降壓時，原則上選用效果好、半衰期長且副反應小的降壓藥物，避免血壓較大的波動，減輕對內臟的損傷。

積極提倡復方降壓制劑。聯合用藥的血壓達標率明顯高于單藥治療，且能避免加大單藥劑量引起的不良反應。提倡小劑量聯合用藥，取長補短。多項大規模干預試驗證明，含有利血平與噻嗪類的復方降壓制劑能有效降低其并發癥的罹患率和死亡率[2]，其作用并不遜于血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣拮抗劑。流傳已久的利尿劑對冠心病、心肌梗死、糖尿病等不利的說法也系推測，缺乏真憑實據。有研究顯示，長期服用復方降壓制劑可獲得滿意的動態降壓效果，長期用藥對高血壓病患者血胰島素、血糖、血脂、尿酸、血鉀等并無多大影響[3]。

效果與價格要同時兼顧。高血壓終身服藥的費用是很大的負擔。選擇費用較低的噻嗪類利尿劑等作為初始用藥，可產生較好的效價比。價格昂貴的降壓藥會增加患者的經濟負擔，可能難以為繼，治療中斷。

1.2 腦梗死急性期的降壓治療 腦梗死急性期的血壓調控尚無統一標準。大部分患者無須急于降壓，應嚴密觀察病情，根據其基礎血壓，采取個體化的治療方案。

1.3 重視H型高血壓 血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/L時為高同型半胱氨酸血癥，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓[4]。中國6大城市研究發現，高血壓人群伴有同型半胱氨酸升高的比例高達75%[5]。一旦確診，應當在合理選用降壓藥的同時結合生活方式、飲食調理，以及使用葉酸、維生素B12（VitB12）等干預，并定期監測。

2 腦梗死與降脂藥的商榷

2.1 降脂藥用于腦梗死的危險 應用降脂藥從理論上是為了改善腦梗死預后并防止易損斑塊的破裂。但他汀類藥物能否降低復發卒中的危險性及嚴重性，是否有保護神經和增強神經功能恢復的作用，有待進一步臨床研究證實[6]。且應用降脂藥防止易損斑塊破裂無明確證據。

在臨床中，為了預防未知危險的發生而人為增加更嚴重危險發生的做法值得商榷。長期服用降脂藥的不良反應從可逆性肝酶異常到致死性肝功能衰竭，從輕度肌肉疼痛、肌無力到嚴重的致死性橫紋肌溶解，盡管發生率不高，也應引起足夠的重視。

尚無充分證據證明，降低膽固醇水平能夠降低我國居民腦梗死的發病率，應從個體化角度考慮不同年齡、性別、膽固醇水平、營養狀況、有無并發癥、是否伴有其他心腦血管疾病的危險因素等不同人群的獲益程度，以及中國人相對于西方人群使用他汀藥物的合適劑量，考慮如何減少他汀類藥物的使用，以減少中國人群導致橫紋肌溶解的風險[7]。

2.2 降脂藥用法的商榷 首先強調非藥物治療，如控制飲食，限制含油脂類高的食物攝入以控制膽固醇水平；限制總熱量包括碳水化合物在內的食物攝入以控制三酰甘油水平。此外，要多喝水、戒煙酒、適當運動、保證睡眠充足。

其次才考慮藥物治療。高膽固醇血癥的治療首選他汀類藥物；高三酰甘油血癥宜選用貝特類藥。但不提倡長期無限期地服用降脂藥，必須關注藥物的不良反應，定期監測肝功能以及肌酸激酶等相關指標。

3 腦梗死與阿司匹林的商榷

3.1 阿司匹林用于腦梗死的現狀 目前阿司匹林被廣泛應用于腦梗死的預防，推薦國人的劑量為50 mg/d～100 mg/d，并有人提出此劑量還遠遠不夠，須進一步加強。事實上，低劑量和高劑量療效相當，但胃腸道出血等不良反應減少。此外，高劑量可抑制血管內皮細胞環氧合酶的合成，影響前列環素的合成起到促凝血的相反效應[6]。

3.2 阿司匹林的副反應 預防過度或服用不當，會增加出血風險，甚至導致死亡。即使小劑量也會引起諸多不良反應的發生。其副反應包括：胃腸道反應及黏膜損傷、粥樣硬化斑塊內出血、腦的微出血、阿司匹林哮喘[8]、過敏反應、心肝腎的損害、血液系統損害、水楊酸反應等。

3.3 阿司匹林用法的商榷 應先檢查各項凝血指標，特別要根據血小板聚集力的水平決定阿司匹林的用量更為合理，而不是盲目地隨意增加劑量。尤其提醒的是，每個患者的身高、體重等個體差異很大，不應一概而論使用同一個劑量。劑量越大，副反應也相應增加。應盡可能選用最低有效劑量，強調個體化用藥。

某些基礎疾病不宜服用阿司匹林的患者，如消化道潰瘍、凝血功能障礙、哮喘等，及服用阿司匹林后出現不良反應者，可考慮非藥物調理，如多食木耳、多喝水、適量運動等，有時會起到同樣的效果。

4 腦梗死與中成藥的商榷

目前治療腦梗死的中成藥不勝枚舉，其中活血化瘀類藥物占絕大多數，似乎腦梗死在中醫辨證中皆屬血瘀證，治療上必須活血化瘀。這樣的現狀令人擔憂，一方面片面強調某種中成藥制劑具擴張血管、改善微循環、抗凝、抑制血栓形成等作用來治療腦梗死，另一方面單純從現代醫學診斷的某一病名出發，選用某一種中成藥制劑通治腦梗死及其后遺癥。這就背離了中醫辨證論治的原則，也曲解了中西醫結合的正確模式。

導師在臨床實踐中反復告誡我們，中醫藥治病針對的靶點是中醫證候，既不是現代醫學的某項實驗室指標，也不是現代醫學的某個疾病。特別強調要治療患病的人，而不是單純治療人患的某個病。中成藥和中藥飲片一樣，治療腦梗死也需辨證施治，強調個體化治療，切不可隨意使用某一種中成藥治療所有類型的腦梗死患者。

5 小 結

腦梗死的防治應注重預防，而非只強調治療；針對不同的危險因素，應首先考慮生活方式的調理，而非僅藥物干預。常用藥物的使用應從患者的實際情況出發，強調個體化治療，關注不良反應，避免長期過量用藥。只有全面控制危險因素，才能有效遏制具“井噴”之勢的腦梗死發病率。

[1] Zhao D，Liu J，Wang W，et al.Epidemiological transition of stroke in China：Twenty－one－year observational study from the Sino－MONICA－Beijing Project[J].Stroke，2008，39（6）：1668－1674.

[2] 趙光勝.論“小劑量復降片”的應用價值[J].中國慢性病預防與控制，1999，7（1）：4－6.

[3] 李振華，王立華，張紀榮，等.長期服用復方降壓片對輕、中度高血壓病降壓效果及血清糖、胰島素、尿酸、血脂的影響[J].中國心血管病研究雜志，2004，2（1）：44－46.

[4] 胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血壓－預防卒中的新思路[J].中華內科雜志，2008，47（12）：976－977.

[5] 趙峰，李建平，王淑玉，等.高血壓人群基線同型半胱氨酸水平對依那普利葉酸片降壓及降同型半胱氨酸療效的分析[J].中華醫學雜志，2008，88（42）：2957－2961.

[6] 羅祖明，丁新生，王擁軍，等.缺血性腦血管病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：338－344.

[7] 霍勇，徐希平.依靠我國循證醫學證據，更加安全有效預防腦卒中－H型高血壓防治的現狀和展望[J].中國醫學前沿雜志，2011，3（3）：4－9.

[8] 吳冰冰，梅瓊.阿司匹林不良反應的國內文獻分析[J].中國藥師，2008，11（2）：224－225.