補土法治療鼻窒1例及文獻回顧

鄧紅園 張曉瑩 劉東震 :謝慧

鼻窒是指由于臟腑功能失調鼻竅肌膜失養,邪滯清竅,氣血瘀阻鼻竅肌膜而引發的,以經常性鼻竅窒塞為主要臨床表現的慢性鼻病。本病好發于青少年,無性別及地域差異,可發于任何季節,為耳鼻喉科最常見病癥之一。鼻窒一說早在《內經》中已有記載,《素問·五常政大論》“大暑以行,咳嚏,鼽衄,鼻窒”?！端貑枴ばC原病式·六氣為病》“鼻窒,窒,塞也”。

鼻位居面中,屬肺系,為肺之竅,其氣上通于腦,下行于肺。鼻病與肺有著密切關系?！鹅`樞·本神論》更明言“肺氣虛則鼻塞不利”。然正如咳嗽與肺的關系,雖關系密切,卻是“五藏六腑皆令人咳,非獨肺也”。鼻竅居于頭面中央,循行于鼻竅的經脈有7條,通過經絡的聯系,將鼻竅與全身五臟六腑緊密聯系。故鼻竅與五臟六腑皆相關,在中醫治療中,有清熱散邪宣肺通竅以治,有補肺益氣為主,有以活血化瘀之法為主的,而筆者著重從脾立論分析鼻窒。

《素問·經脈別論》“飲入于胃,遊溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”闡明了飲食在體內吸收、敷布、利用的代謝過程。食飲入胃,胃主受納、腐熟,脾為其行津液,將“精氣”“散”于全身,上屬于心肺,下歸于肝腎,這其中自然包括頭面各清竅,正所謂“中央土以灌四旁”?！镀⑽刚摗分^“飲食入胃,先行陽道,而陽氣浮升也。浮者,陽氣散滿皮毛,升者,充塞頭頂,而九竅通利也”。由此可見,脾為對于維持“清陽出上竅,濁陰出下竅,清陽發腠理,濁音走五臟,清陽實四肢,濁音歸六腑”的正常生理功能具有至關重要的意義?！镀⑽刚摗房偨Y有“九竅者,五臟主之,皆得胃氣及能通利”。對應在鼻即為脾的盛衰與鼻部血脈的盈虛有密切的關系,鼻的生理功能有賴于脾氣的健旺。

而如今,來自社會、工作、生活等方面的壓力以及飲食習慣、生活方式的改變均導致脾胃的受損,脾胃為后天之本,化生氣血,脾胃既虛,氣血生化乏源,精氣不能上輸,終致鼻竅失養而發病。又有脾氣虛,升降失常,上下轉輸樞機不利,故見“脾不及,則令人九竅不通《素問·玉機真臟論》”、“若見饑飽勞役,損脾胃,生化之氣既弱,其營運之氣不能上升,邪塞孔竅,故鼻不利,而不聞香臭也《證治準繩·雜病·第八冊》”之類病機分析?！夺t學入門·卷四》言“又鼻塞久不愈者,必內傷脾胃,清氣者,胃中生發之氣也?！爆F代動物實驗已證實鼻塞可致胃腸消化吸收功能障礙?！端貑枴ば髡撈贰拔宀鼗?肺為涕”,此處“涕”當為鼻竅生理性分泌物,具有濡潤鼻竅等生理功能,非流涕之“涕”,后者當為病理產物。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,此“痰”當為廣義之痰,鼻窒之“流涕”當屬此類病理產物,更有部分病人自覺鼻后滴漏回吸涕經口以“痰”吐出。脾虛生化失職,加之飲食不適,水濕停聚鼻竅,可見鼻流涕、量多不止。又有“鼻主天氣……若夫腸胃素有痰火積熱,則其平常上升之氣,皆氳而為濁耳,金職司降,喜清而惡濁,今受濁氣熏蒸,凝聚既久,塞遏郁結,而為痰涕《醫旨緒余》”。

金元時代李杲創立的脾胃學說強調“以脾胃為本”,主張補脾胃,升陽氣,對內傷脾胃的病變提出了完整系統的理論和治療方法,豐富了中醫學臟腑學說的內容,有效指導了臨床,并由此開創中醫理論體系中的“補土派”,其思想已應用于指導臨床各專業疾病的治療。關于鼻病與脾的關系,近現代醫家也多有報道,如北京中醫藥大學梁淑滿老師提出自己的用藥心得對于鼻科用藥要“健脾益氣,祛風通竅”,具體有以下四種方法健脾利濕法、健脾行氣法、健脾祛風法、健脾養陰法,臨床驗案亦有報道。我校附屬醫院耳鼻喉科謝慧副教授從中焦理論治療鼻科疾病如鼻窒等,屢獲良效,現舉病案1例。

病案舉例:患者李某某,女,23歲。2013年1月16日初診。主訴:反復鼻塞、流涕10年余,無頭痛、噴嚏、鼻干、嗅覺減退等癥。納、眠可,小便調,大便不成形,2-3次/日。查見:鼻腔粘膜慢性充血,雙下甲肥大,中鼻甲及中鼻道未窺見,總鼻道及下鼻道未見膿性分泌物,鼻中隔無明顯偏曲。舌淡伴齒痕苔白膩,脈弱。診斷:鼻窒。五診合參,辨為脾虛濕蘊,邪滯鼻竅證。治以健脾除濕,祛邪通絡。方選補中益氣湯加減,具體方藥如下:柴胡10g,黃芪30g,陳皮10g,炒白術10g,升麻10g,全當歸20g,生曬參20g,黃連3g,細辛3g,白芷10g,桔梗20g,地龍20g,枳殼10g,瓜蔞皮10g,黃芩10g,4劑。煎服方法:日一劑,水煎400ml,一日三次,飯后溫服。補中益氣湯乃李東垣所創補土派經典方,益氣升陽通竅。且黃芪味甘性微溫,歸脾、肺經,另據《本草經》記載,黃芪有“排膿之痛……補虛”之功。柴胡為少陽引經藥,其性辛香,方中合升麻載藥上行,宣通鼻竅。山藥佐黃芪健脾除濕,桔梗、枳殼佐黃芪、山藥通竅排膿。另枳殼、黃連助恢復中焦升降之機。細辛、白芷通鼻竅。久病必瘀地龍合方中當歸活血通絡。二診(2013年1月23日)自訴:服藥后諸癥減輕,仍見鼻塞、流涕。大便溏較前好轉,日1次,納、眠可。?？茩z查同前。舌淡紅伴齒痕苔白,脈細。診斷同前,效不更方,前方基礎上加減,去陳皮、黃連,加紅曲兼收健脾與活血之效,遠志祛痰利竅,烏梅酸澀斂涕。煎服法同前。再進6劑。其母于我科住院,據其稱藥盡后諸癥幾除。

自張仲景提出“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,辨證論治便成為中醫藥理論體系尤其臨床治療的精髓,鼻窒的診治亦當以此為首要原則,但病機分析亦對疾病診療有重要作用,鼻窒一病發病與脾虛關系密切,近年健脾益肺的玉屏風顆粒進入鼻窒治療的基本用藥亦從側面說明健脾對鼻窒治療的重要性和有效性。

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