微骨窗入路治療高血壓腦出血體會(huì)

段海濤

河南盧氏縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 盧氏 472200

我院神經(jīng)外科2008—2011年采用微骨窗入路治療高血壓腦出血56例，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男31例，女25例；年齡45～78歲，平均67歲。有明確高血壓史，平時(shí)血壓160～180／90～100mmHg。臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、不同程度肢體無(wú)力、活動(dòng)受限。神志清醒者7例，意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)不清、大小便失控36例，昏迷13例。CT檢查示：內(nèi)囊出血18例，丘腦出血19例，外囊出血12例，皮質(zhì)下出血6例，出血破入腦室15例；血腫量30～50mL 14例，＞50～100mL 35例，＞100mL 7例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前在CT下定位，根據(jù)血腫位于顳葉最大層面，血腫距顱骨最短距離部位，標(biāo)定為手術(shù)野中心點(diǎn)。氣管插管全身麻醉，以標(biāo)定點(diǎn)為中心，縱行切開(kāi)頭皮約6cm，顯露顱骨，鉆孔取下骨瓣形成直徑2cm骨窗，骨蠟止血，放射狀切開(kāi)硬腦膜止血，電灼腦皮質(zhì)血管，切開(kāi)皮質(zhì)1.5～2cm至血腫，清除大部分血腫后，調(diào)整顯微鏡頭方向，明視下吸除剩余血腫，吸引過(guò)程中不斷用生理鹽水沖洗血腫腔，保持視野清晰，嚴(yán)防正常腦組織損傷及出血。有毛細(xì)血管出血，用電凝、凝血酶生理鹽水沖洗止血。對(duì)破入腦室血腫經(jīng)過(guò)腦室膜破損處進(jìn)入腦室一并清除，血腫腔沖洗液清亮，查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，腦室內(nèi)放入硅膠引流管，止血紗布保護(hù)血腫腔，血腫腔放置硅膠引流管，兩枚引流管從手術(shù)切口引出，固定引流管，縫合硬腦膜、帽狀腱膜、頭皮。手術(shù)注意要點(diǎn)：（1）CT下準(zhǔn)確定位；（2）盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；（3）清除血腫時(shí)，對(duì)血腫腔周圍機(jī)化固定血塊不可強(qiáng)行吸除，以防出血，避免正常腦組織損傷；（4）有出血用止血紗布、生物膠、雙極電凝止血；（5）術(shù)中反復(fù)用生理鹽水沖洗，注意止血，保持術(shù)野清晰。

1.3 術(shù)后處理 （1）絕對(duì)臥床休息；（2）保持安靜、呼吸道通暢，去除煩躁、疼痛、尿潴留、大便不暢等升高血壓誘發(fā)因素；（3）嚴(yán)格控制血壓160～140／90～80mmHg，防止再出血；（4）床頭抬高15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；（5）術(shù)后24h復(fù)查CT；（6）血腫腔閉式引流管一般留置48～72 h，無(wú)引流液或引流出少量液體時(shí)拔除，腦室引流管7～10d拔除。

1.4 結(jié)果 術(shù)后24～28h復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)血腫完全清除50例，6例剩余血腫5～7mL，7d后復(fù)查CT已完全吸收，未見(jiàn)腦出血復(fù)發(fā)、腦疝出現(xiàn)。隨訪6～12個(gè)月，31例恢復(fù)良好，生活自理，能從事一般體力勞動(dòng)；中殘19例，存在不同程度的智力和記憶力減退、言語(yǔ)障礙、偏身感覺(jué)減退和運(yùn)動(dòng)失調(diào)，生活能部分自理；重殘4例，智力減退、重度偏癱、偏身感覺(jué)喪失、大小便失禁，需專人護(hù)理；植物生存1例；死于繼發(fā)肺部感染多臟器功能衰竭1例。

2 討論

高血壓腦出血最常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化，多發(fā)生于50歲以上的病人，近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，生活節(jié)奏加快，50歲以下年輕病人有逐年上升趨勢(shì)。高血壓腦出血病情兇險(xiǎn)，病死率、致殘率高，有手術(shù)指征者及早手術(shù)干預(yù)，能有效降低病死率、致殘率。微創(chuàng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，提高了患者生存質(zhì)量，已成為臨床治療的發(fā)展方向［1－5］。

目前認(rèn)為，高血壓腦出血一般在出血20～30min形成血腫，多數(shù)病例出血在6h內(nèi)停止，2／3患者出血2h后不再繼續(xù)。從病理生理變化方面看，腦出血6～7h后血腫對(duì)周圍腦組織造成不可逆性壞死性損傷，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，腦缺血壞死范圍擴(kuò)大而病情加重。6～7h內(nèi)早期或超早期清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破惡性病理生理循環(huán)變化是降低病死率、致殘率的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐證明，只要盡早清除血腫減壓，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，神經(jīng)功能恢復(fù)也較理想，治療效果和病人術(shù)后生存質(zhì)量顯著提高［6－8］。

幕上血腫＞30mL，顱內(nèi)壓升高，會(huì)引起明顯的臨床癥狀和體征；重要功能區(qū)出血＞20mL，丘腦出血血腫量＞15 mL，并發(fā)癥多，病死率和致殘率高，也應(yīng)積極采取手術(shù)治療［9］。

傳統(tǒng)大骨瓣減壓、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)血腫清除干凈徹底，止血可靠，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，水腫反應(yīng)明顯，術(shù)后患者全身反應(yīng)較重，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢；單純鉆孔抽吸術(shù)、立體定向血腫碎吸術(shù)、YL－I型針血腫穿刺碎吸法等手術(shù)方式具有操作簡(jiǎn)便、能迅速解除腦組織受壓、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)腦結(jié)構(gòu)損傷小、減少腦組織損傷、創(chuàng)傷小、術(shù)后全身反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但有盲目性、易造成腦組織損傷、止血困難、血腫清除速度慢、再出血率高等風(fēng)險(xiǎn)［10－11］。

本組病例采用微骨窗入路治療高血壓腦出血，血腫清除徹底，減少了腦組織損傷，克服了上述幾種微創(chuàng)手術(shù)的不足，創(chuàng)傷小，入顱時(shí)間短，減少了操作性腦損傷，對(duì)腦結(jié)構(gòu)損傷小，能迅速解除腦組織受壓，術(shù)后恢復(fù)快；但對(duì)腦疝形成時(shí)間長(zhǎng)、腦組織水腫嚴(yán)重、顱內(nèi)壓高、脫水藥物不易控制的患者，仍以常規(guī)開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)效果較好［12］。

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