替羅非班治療頑固性不穩定型心絞痛療效分析

孟海亮

內蒙古自治區烏蘭察布市第三醫院心內科，內蒙古烏蘭察布 012000

替羅非班治療頑固性不穩定型心絞痛療效分析

孟海亮

內蒙古自治區烏蘭察布市第三醫院心內科，內蒙古烏蘭察布 012000

目的觀察基層醫院鹽酸替羅非班治療頑固性不穩定型心絞痛的臨床療效和安全性。 方法 對不穩定型心絞痛患者87例在常規休息、吸氧、三聯抗凝等治療3～5 d后不能緩解癥狀的給予替羅非班治療，開始30 min內0.4 μg/（kg·min）靜脈推注，繼以0.1 μg/（kg·min）的速率維持滴注。 結果 治療48 h后87例患者中76例心絞痛癥狀消失，9例癥狀明顯減輕，2例發展為心肌梗死。顯效率為87.4%，有效率為97.7%。 結論 替羅非班治療頑固性不穩定型心絞痛療效顯著，未見出血及心血管等不良反應的發生。

替羅非班；頑固性不穩定型心絞痛；基層醫院

不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）是冠心病的一種重要類型，由于我國生活水平的提高和各方面壓力的加大，冠心病（不穩定型心絞痛）發病率明顯增加，是心血管急癥之一，其致死率和致殘率呈顯著上升趨勢，嚴重威脅到了人民的生命和健康[1]。臨床上在休息、吸氧的基礎上給于三聯抗凝治療，但仍有一些患者癥狀無法減輕或消失，進而發展為急性心肌梗死，導致死亡或生活質量的明顯下降。在基層醫院由于不能完成再血管化的治療，因此如何治療頑固性不穩定型心絞痛成為難點。目前認為不穩定型心絞痛是由于易碎斑塊的破裂導致斑塊內脂質溢出瞬時誘發血栓的形成，那么在血栓的形成過程中血小板的聚集是第1步，替羅非班是非肽類血小板（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可逆性地抑制血小板的聚集。本研究應用替羅非班治療頑固性不穩定型心絞痛患者87例，臨床療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2010年10月符合WHO診斷不穩定型心絞痛標準[2]，且經過臥床休息、吸氧、止疼、阿司匹林、肝素、β－受體阻滯劑和（或）鈣拮抗劑的治療癥狀無改善的住院患者作為研究對象。

1.2 排除標準

（1）有明顯藥物過敏史者；（2）急性心肌梗死者；（3）有嚴重肝、腎功能衰竭者；（4）有活動性內出血者；（5）有顱內出血史、顱內腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤的患者；（6）嚴重的未控制的高血壓者。

1.3 方法

不穩定型心絞痛患者87例在常規休息、吸氧、阿司匹林腸溶片 0.1 g，口服，1 次 /d，氯吡格雷 75 mg，口服，1 次 /d，低分子肝素（可賽）0.1 mg/kg，Q12 h腹壁皮下注射等三聯抗凝治療3～5 d后不能緩解癥狀的給于替羅非班（山東新時代藥業有限公司，H20090227，12.5 mg/瓶）治療，開始30 min內 0.4 μg/（kg·min）靜脈推注，繼以 0.1 μg/（kg·min）的速率維持滴注，癥狀消失或明顯減輕即停用。并積極控制高血壓、糖尿病、高血脂等冠心病高危因素。

1.4 觀察指標

觀察治療過程中患者心絞痛發作次數、發作持續時間，監測血小板計數、血紅蛋白、出凝血時間，治療前、治療中和治療結束時描記心電圖ST段變化情況及出血和嚴重心血管事件等不良反應。

1.5 療效評定標準

顯效：治療后心絞痛在48 h內消失或減少80%以上或靜息心電圖原有缺血性ST段壓低或T波倒置恢復正常或基本正常；有效：在48～72 h內心絞痛發生次數減少50%～80%或缺血性ST段壓低或主要導聯倒置的T波變淺或達50%以上或T波由低平轉為直立；無效：超過72 h心絞痛發作次數減少未達50%或心電圖無明顯改善。

2 結果

治療48 h 后87例患者中76例顯效，心絞痛癥狀消失，心電圖原有缺血性ST段壓低或T波倒置恢復正常或基本正常；9例有效，癥狀明顯減輕，原缺血性ST段壓低或主要導聯倒置的T波變淺或達50%以上或T波由低平轉為直立；2例無效，發展為心肌梗死。顯效率為87.4%，有效率為97.7%。血紅蛋白、出凝血時間在治療前后無明顯變化，血小板下降到100 000/mm3的患者有2例，占2.3%，中斷鹽酸替羅非班治療后逆轉，恢復正常。治療中出現鼻出血2例，牙齦出血3例，皮下出血1例，經停藥后癥狀均消失。

3 討論

不穩定型心絞痛是冠心病的一種重要類型，其常因易碎斑塊的破裂進而導致一系列冠狀動脈血流減少的病理過程所致[1]，由于UA患者的嚴重程度不同，其治療和預后也有很大的差別，在臨床上分為低危險組、中危險組和高危險組。低危險組指過去2周新發CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20 min）靜息性胸痛，含服硝酸甘油可緩解，胸痛期間ECG正常或無變化，心肌標示物正常。中危險組指就診前1個月內心絞痛發作1次或數次，長時間（＞20 min）胸痛未緩解，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，ECG表現為T波倒置＞0.2 mV或病理性Q波，心肌標示物輕度升高（TnT＞0.01但＜0.1 ng/mL）；高危險組指Q缺血癥狀在48 h內惡化，長時間（＞20 min）靜息性胸痛，或伴有肺水腫低血壓，心動過速或過緩，ECG可表現為新出現的束支傳導阻滯或持續性室性心動過速，心肌標示物明顯升高（TnT或TnI＞0.1 ng/mL）。臨床上常規治療后，大部分患者均能緩解癥狀。但仍有約10%左右的患者藥物治療效果不好。可考慮行冠狀動脈造影術，明確“罪犯”血管，必要時行再血管化的治療（PTCA和CABG），以期限制病情的發展，獲得良好的預后。

教科書上沒有明確的頑固性心絞痛的定義，因此筆者將臨床上經臥床休息、吸氧、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及酌情使用β－受體阻滯劑和（或）硝酸酯類藥物治療無效的稱為頑固性心絞痛。其發作時疼痛程度往往超過典型心絞痛，發作時間可超過15～30 min，患者常伴有血壓下降或升高，面色蒼白出冷汗，舌下含服硝酸甘油常難以緩解，或暫時緩解后再次發作。不穩定型心絞痛是由于易碎斑塊的破裂導致血小板聚集、血栓形成所致，因此抗血小板治療是常規治療方法。目前常規使用三聯藥物抗凝，有阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素。阿司匹林通過作用于血小板內環氧化酶而使血栓素TXA2的合成減少，抗血小板作用較弱；氯吡格雷主要通過抑制與血小板結合的ADP受體，抑制血小板的激活。低分子肝素主要表現為抗凝血活性因子Xa（Fxa）的作用，對抗凝血酶的作用較小，可達到有效抗凝，減少肝素所致的出血等不良反應，故在臨床上很有使用價值。臨床中有少數患者由于合并有糖尿病和（或）阿司匹林或氯吡格雷抵抗導致常規治療無效的情況，即成為難治性不穩定型心絞痛。在基層醫院由于多數沒有DSA設備和技術力量，不能完成再血管化的治療，因此如何治療此類患者成為臨床上的難點。

替羅非班為高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，分子量為495.08，對血小板GPⅡb/Ⅲa受體具有高度的選擇性和特異性，且無抗原性，無論是內源性或外源性的凝血途徑，纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結合是血小板聚集的最終共同通路，血小板活化可誘導GPⅡb/Ⅲa受體發生構象變化，導致受體與纖維蛋白原的親和力明顯增加，結合的纖維蛋白原可使血小板發生交聯，引起血小板聚集。因此，不論血栓形成的原因如何，血小板的活化、黏附和聚集是動脈血栓形成過程中的關鍵步驟，其中GPⅡb/Ⅲa受體在血小板聚集和血栓形成過程中起著重要作用。替羅非班對各種刺激因素誘發的血小板聚集都有效，對急性冠狀動脈綜合征（不穩定性心絞痛、心肌梗死）和行冠狀動脈內介入治療的患者均有抑制血小板聚集的作用，其抑制作用與劑量成正比，給藥后5 min對血小板抑制作用可達到96%[3]。多項臨床研究均證實替羅非班可競爭性抑制多種激動劑（包括ADP、膠原、腎上腺素及凝血酶）引起的體外血小板聚集，具有預防冠脈內血栓形成的作用。有研究提示在常規用藥基礎上加用鹽酸替羅非班對血小板早期和晚期的活化均有不同程度的抑制[4]，可顯著降低血小板的活化率，明顯減少MACE事件[5]。

本研究結果顯示在常規應用硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素的基礎上靜滴替羅非班對于頑固性不穩定型心絞痛療效確切，能更加徹底地抑制血小板聚集，防止血栓形成，從而明顯減少心絞痛發作次數，停藥后血小板計數、血紅蛋白原指標、凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間基本恢復到基線。替羅非班常見不良反應是出血，本研究中使用替羅非班的患者只有輕微的出血，未發生嚴重的出血事件。總之在基層醫院鹽酸替羅非班治療頑固性不穩定型心絞痛的臨床療效確切、安全性好，值得臨床推廣應用。

[1]顏紅兵，馬長生.美國冠心病診斷與治療指南[M].北京：中國環境科學出版社，2006：177

[2]國際心臟病學會和協會及世界衛生組織命名標準化聯合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標準[J].中華心血管病雜志，1981，9（1）：75-76.

[3]Arbustini E， De Servi S， Bramucci E，et al.Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina,stable angina,and restenosis after either atherectomy or angioplasty[J].Am J Cardiol，1995，75（10）：675-682.

[4]袁良俊，徐萍，趙繼先.國產鹽酸替羅非班對不穩定型心絞痛患者血小板活化功能的影響[J].中國老年保健醫學，2008，6（3）：36-37.

[5]雷文， 陳君.替羅非班治療不穩定性心絞痛51例[J].南華大學學報，2010，38（5）：659-660.

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2095-0616（2012）05-63-02

2012-02-20）