超聲監導下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠102例

馮 艷，張 松，李 杰，陳京美，臧永發，齊國榮

(河北省秦皇島市工人醫院，河北 秦皇島 066200)

近年來，由于反復人工流產或藥物流產及婦科炎癥的增加，異位妊娠發病率呈上升趨勢，且年齡也呈逐漸年輕化，未育患者增多，且異位妊娠中95%以上屬輸卵管妊娠[1]，治療方法有手術治療和藥物治療。傳統治療方法以手術治療為主，但手術創傷大，并發癥多[2]。藥物治療包括全身用藥及局部用藥，全身用藥對機體損傷較局部用藥大。輸卵管局部藥物治療可減少藥物的全身不良反應，并使局部病灶濃度最大化，達到最佳治療目的。自2008年6月始，我院采用超聲監導下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤(MTX)治療未破裂型輸卵管妊娠102例，同時口服中藥，取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2012年3月，我院診斷未破裂輸卵管妊娠102例，年齡18～42歲，平均28歲;停經時間34～73 d，平均45 d;有異位妊娠史27例，有人工或藥物流產史52例;經產婦78例，未產婦24例;65例有宮內節育器。102例患者的生命體征均平穩，腹腔無明顯活動性出血征象;血β-人促絨毛膜性腺激素(β-HCG)水平均小于2 500 U/L，陰道彩超示附件區包塊最大徑線小于3.0 cm，未見胎心搏動，外周血白細胞、血小板，肝、腎功能正常;要求保留生育功能，無宮腔鏡檢查禁忌證。

1.2 方法

會陰消毒鋪無菌巾，適當充盈膀胱，取1 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解50 mg甲氨蝶呤，于5 mL注射器內備用。采用德國STORZ公司生產的連續灌流式宮腔鏡治療鏡。膨宮液為5%葡萄糖注射液，術中膨宮壓力控制在100～150 mmHg，膨宮流量280 mL/min。宮腔鏡了解宮腔全貌、子宮內膜情況、雙側輸卵管口，并排除宮內妊娠，超聲指示下找到患側輸卵管口，將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔進入宮腔，并將導管插入患側輸卵管開口，插入1～2 cm，由助手經導管緩慢注入少許稀釋亞甲蘭液體，無反流證實在輸卵管內，經導管緩慢注入預先配置的甲氨蝶呤50 mg，停留3 min，同時觀察有無藥物反流，再推注1 mL 0.9氯化鈉注射液后停留5 min，拔出插管取出鏡體，患者休息30 min后送病房。同時，術后每日口服中藥異位妊娠方加味(主要為赤芍、丹參、桃仁、元胡、三棱、莪術、天花粉、紫草、蜈蚣等)，每天1劑，連用5 d。

術后觀察患者自覺癥狀、生命體征、有無內出血情況等，于第3天測定血β-HCG，如下降大于15%，改為5 d測1次，如下降緩慢，則3 d測1次。第3天后同時行超聲檢查，觀察包塊大小變化情況，1周后復查血常規、肝腎功能。對于下降小于15%或輕度升高、生命體征平穩、無內出血征象者，可同法行第2次甲氨蝶呤注射。術后所有患者隨訪至2012年3月，隨訪內容包括血β-HCG恢復正常時間、異位妊娠包塊消失時間、月經復潮時間。有生育要求者術后3個月行宮腔鏡下輸卵管通液檢查，評價輸卵管功能。

2 結果

2.1 治療結果

102例患者中，97例治愈，血β-HCG下降至5 U/L，治愈率95.10%。其中有2例1周復查血β-HCG升高，再次插管注藥成功;1例因宮腔多發內膜息肉，無法找到輸卵管開口，改腹腔鏡手術;2例失敗，均因治療期間腹痛加劇，附件區包塊增大，出現內出血征象轉腹腔鏡手術，恢復良好。β-HCG下降至正常所需時間5～30 d，附件區包塊消失所需時間12～45 d，月經復潮時間25～37 d。

2.2 不良反應

插管注藥1周后復查肝腎功能均無明顯異常。治療監測過程中，3例患者偶有輕度惡心但無嘔吐，口腔潰瘍2例，輕度白細胞下降2例，經對癥治療后較快恢復正常，另有3例患者下腹部輕微墜脹不適、陰道流血略增多，其余患者無明顯不適反應。

2.3 隨訪

術后3個月行宮腔鏡下輸卵管疏通檢查的40例患者中，15例治療側輸卵管通暢，3例不通;22例通而不暢，經宮腔鏡輸卵管開口插管加壓注液3～5次后，18例恢復通暢。目前有8例患者自然妊娠，孕足月正常分娩，5例早孕行人工流產術。

3 討論

隨著血β-HCG檢測技術及超聲影像技術的不斷發展，輸卵管妊娠絕大部分患者在妊娠早期即可確診，因此給該病的藥物治療提供了良好的基礎。甲氨蝶呤治療早期輸卵管妊娠[3]，國內已有相關報道，其療效已得到認可，但其給藥途徑和劑量有多種，療效不一。甲氨蝶呤全身用藥時療效并不理想，且患者不良反應明顯。因此，為了探討一種既能產生良好的治療效果，又能避免或減少甲氨蝶呤對患者引起的藥物毒副作用，成為臨床婦產科醫師研究和探討的重要課題。

超聲監導下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤保守治療輸卵管異位妊娠，可以保留患側輸卵管，為要求生育者提供了更多的受孕機會，且因不需開腹，易被患者所接收。甲氨蝶呤是臨床上最常用的也是最有效的治療輸卵管妊娠的藥物，能抑制四氫葉酸生成而干擾DNA合成，使滋養細胞分裂受阻、胚胎發育停止而死亡。應用甲氨蝶呤直接注入患側輸卵管，可以使附著輸卵管壁的絨毛變性、壞死，獲得迅速的殺胚作用，以防止絨毛繼續生長穿破輸卵管壁引起內出血。因為是局部一次性應用，故不良反應也較傳統肌肉注射方法少。還可以將藥物直接注入異位妊娠包塊附近，使異位妊娠組織溶解而不需要手術，避免了因手術造成的癱痕及粘連，減少手術創傷，且無開腹手術時的麻醉危險，患者愿意接受。

影響生殖功能的因素除治療本身外，還與患者年齡或不孕史、對側輸卵管功能、異位妊娠次數等有關[4]。保守治療后的輸卵管能否恢復正常的解剖和生理功能，是一個值得探討的問題。本組13例患者自然妊娠，說明治療后的輸卵管腔可恢復受精及運送胚胎的功能。術后應盡早多次輸卵管通液以消除輸卵管炎癥，沖掉輸卵管內殘留血痂，疏通管道，解除粘連，以提高術后生育功能。術后3個月復查輸卵管的完整性和通暢度，經宮腔鏡輸卵管口插管加壓注液，可減少普通通液的盲目性，且起到機械性疏通作用，使輸卵管腔內的粘連和輕、中度阻塞得以分離和疏通，從而有利于提高患者的妊娠率。中藥的使用能改善血液循環，并通過殺胚藥物作用，進一步繼續阻止滋養細胞及胚胎的生長，并且在活血化瘀中藥的作用下，有利于包塊吸收，明顯提高保守治療的成功率。服用中藥與甲氨蝶呤同時結合應用，可提高殺胚能力，加快壞死組織及積血塊的吸收[5]。

超聲與宮腔鏡聯合應用，超聲的導向作用明顯提高了輸卵管插管的成功率，同時也避免了鏡下輸卵管開口不理想的患者單純宮腔鏡下插管的盲目性。

超聲監導宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠，并同時配合中藥治療，療效好，適合臨床推廣。

[1]樂 杰.婦產科學[M].第6版 .北京:人民衛生出版社，2004:110-117.

[2]陳麗群，李衛平.氨甲喋呤多次小劑量肌肉注射治療輸卵管妊娠36例療效分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2001，17(3):161-162.

[3]趙淑華，韓麗英，李荷蓮，等.宮腔鏡下輸卵管注射氨甲蝶呤治療輸卵管妊娠[J].吉林大學學報:醫學版，2003，29(5):679.

[4]陳 龍，耿鸝姝，朱 斌，等.輸卵管插管治療輸卵管妊娠的臨床應用[J].中國微創外科雜志，2008，8(10):924-925.

[5]沈關楨，林春蘭，關 展.蜈蚣殺胚治療宮外孕30例療效觀察[J].中國中醫藥科技，1996，3(3):38.