胃腸道間質瘤13例臨床分析

祝曉濤 王剛 曹廣東 孫新

胃腸道間質瘤是胃腸道最常見的間質腫瘤，長期以來外科治療是首選，也是唯一的治療手段。隨著GIST靶向治療的應用，外科治療模式不斷發展。本文回顧2008年1月至2011年1月手術后經病理證實的GIST病例13例。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者醫院2008年1月至2011年1月經手術治療并病理證實的GIST 13例，其中男7例，女6例，發病年齡32～77歲，中位年齡56歲。腫瘤發生部位胃9例，十二指腸3例，空腸1例。首發癥狀腹部不適，腹痛，腹脹9例，消化道出血1例，另有消瘦、惡心3例。術前檢查上消化道，全消化道造影，B超、CT、內鏡聯合檢查。

1.2 治療情況 本組病例均經手術治療，腫瘤直經1.2～5.4 cm，平均直徑3.2 cm。行胃大部切除術6例，楔形胃切除3例，楔形十二指切除3例，空腸局段切除1例。本組均未進行淋巴結清掃，術后患者均被推薦口服甲磺酸伊馬替尼400 mg/d，服用3～12個月不等。

1.3 免疫組織化學檢查 本組病例術后標本均經免疫組化檢查，CD117陽性率為76.9%(10/13)，CD34陽性率69.2%(9/13)。

2 結果

術后13例患者均痊愈出院，至隨訪日無死亡病例。僅1例肝臟出現轉移病灶。

3 討論

1940年美國哥倫比亞大學病理學家Stout研究胃腸道平滑肌來源的平滑肌瘤及平滑肌肉瘤，首先使用(gastric stromal tumors)間質瘤這個名詞［1］，隨著科學技術的迅猛發展，直到1998年Hirota等發現 GIST表達 Kit蛋白(CD117)，CD117抗體免疫組織化學陽性，并證實Kit蛋白表達是由CKit原癌基因發生了功能獲得性突變所致［2］。

外科手術切除腫瘤應是GIST患者獲得根治性治療最佳手段，盡管分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼使外科手術效果有較大改善，但術后5年復發率仍高達56%以上。

手術的原則及預防策略:對于初發的局限GIST來說，手術切除是獲得根治的唯一手段。應操作輕柔，遵循無瘤原則的手術，有助于降低術后的復發，改善遠期的療效。GIST手術標準是完整切除腫瘤。由于GIST對周圍臟器組織多為推移改變，因此不需要常規擴大手術，但切緣鏡檢應為陰性。因腫瘤質軟較脆，術中盡可能防止腫瘤破潰，應避免行術中切取冰凍活檢或術前穿刺活檢，以免腫瘤播散。GIST淋巴結轉移少見，因此無需常規淋巴結清掃。對于直徑＜3 cm低度危險性胃間質瘤可行局部或楔形切除，直徑3～5 cm根據部位行楔形切除或胃大部切除，＞5 cm行根治性胃大部切除術。對于小腸或結腸間質瘤則行包括腫瘤在內的腸段切除。腫瘤剜除術因可能殘留腫瘤假包膜，患者愈后不佳［3］。

GIST基本屬于惡性腫瘤的范疇，幾乎沒有絕對良性的間質瘤。關于GIST的惡性度的分類不斷完善，除了原來腫瘤的大小，腫瘤侵犯其他臟器和核分裂像及伴發轉移。近年又增加了腫瘤在消化道部位作為判斷預后的標準。

在使用甲磺酸伊馬替尼以前的年代，GIST用其他肉瘤的標準化療藥物治療，如阿霉素及異環磷酸胺等。但GIST對這些藥物基本無效。來自美國麻省理工學院生物系實驗室的分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼的研發成功對間質瘤治療獲得突破的發展。甲磺酸伊馬替尼是信號傳導阻滯劑，治療GIST主要通過阻斷kit蛋白(CD117)上結合三磷酸腺苷的位點，從而抑制GIST細胞的增殖和促進細胞凋亡。臨床試驗證明甲磺酸伊馬替尼靶向治療作為GIST一線、二線或作為中高危患者手術后的輔助治療，是明確有效的。另外，二線藥物舒尼替尼［4］治療 GIST的新靶向藥物積極開發之中。

綜上所述，GIST作為一種概念上較新的腫瘤類型，許多問題仍有待研究，早期發現、早期診斷和早期治療才可真正提高GIST的治療效果。在已有共識的基礎上根據具體臨床表現，突變類型和藥物治療個體差異，進行個體化綜合治療。我們確信隨著人類對GIST的認識的進一步深入，治療規范的進步完善，GIST的患者預后也將進一步改善。

［1］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors:Reappraisal of histogenesis.Am J Surg Parhol，1983，7(6):507-519.

［2］Hirota S，Isozaki K，Moriyama Y，et al.Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.Science，1998，279(5350):577-580.

［3］Nishimun J，Nakajima K，Omori T，et al.Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors:laparoscopic vs open re-section.Surg Endos，2007，21(6):875-878.

［4］Denetri GD，T van Oosterom A，Garrett CR，et al.Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour，after failure of imatinib:a randomized con-trolled trial.Lancet，2006，368(9544):1329-1338.