Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)式選擇與預(yù)后的關(guān)系

谷長(zhǎng)宏 李成

Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者是指:上氣道狹窄平面在口咽部(軟腭，扁桃體平面)［1］，目前對(duì)其手術(shù)治療方法以腭咽部的手術(shù)治療為主，根據(jù)患者病情及患者手術(shù)條件選擇手術(shù)方式，主要包括［2］:①改變懸雍垂腭咽成形術(shù)H-UPPP;②懸雍垂腭咽成形術(shù)UPPP;③腭咽成形術(shù)PPP。三種術(shù)式治療后，短期內(nèi)都有明顯效果，患者呼吸暫停癥狀都有明顯緩解。但其遠(yuǎn)期療效是否也可達(dá)到臨床治愈，我們通過(guò)對(duì)三種術(shù)式術(shù)后半年誤咽嗆咳，開(kāi)放型鼻音，鼾聲呼吸暫停一年患者的AHI、呼吸暫停時(shí)間，SAO2進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 檢查與診斷方法 患者采用德國(guó)萬(wàn)曼公司多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀，取夜間睡眠7 h以上監(jiān)測(cè)結(jié)果分析;OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)按2002年杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［1］。確診為OSAHS患者，根據(jù)頭CT檢查以及動(dòng)態(tài)纖維喉鏡檢查顯示所有患者上氣道阻塞部分(最狹窄平面)均在口咽部為Ⅱ型。動(dòng)態(tài)纖維喉鏡檢查時(shí)讓患者作捏鼻閉口用力吸氣，觀察舌部是否向后移動(dòng)，咽側(cè)壁是否向咽腔凹陷、會(huì)厭是否向喉內(nèi)移動(dòng)來(lái)判斷阻塞平面［3］。

1.2 病例選擇 2000年7月至2010年5月，在我科經(jīng)多道睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，證實(shí)為OSAHS患者共352例，男252例，女100例，年齡25～65歲，術(shù)前患者均行持續(xù)正壓通氣CPAP治療一周，術(shù)后患者均未采用CPAP治療，根據(jù)患者術(shù)前檢查身體狀況以及患者意愿選擇不同的手術(shù)方式。PPP術(shù)式，男70例，女28例，中度72例，重度26例，UPPP術(shù)式，男40例，女12例，中度38°，重度54例，H-UPPP術(shù)式，男142例，女60例，中度160例，重度42例。

1.3 手術(shù)方法 PPP術(shù)式于局麻下雙扁桃體切除+軟腭游離緣上方1.5 cm處，將懸雍垂及軟腭松馳部分一并切除。UPPP全麻下軟腭部分切除+雙扁桃體切除+咽側(cè)部分組織切除+保留懸雍垂HUPPP在UPPP基礎(chǔ)上，軟腭切除最高點(diǎn)，根據(jù)OSAHS輕中重度不同位置，其中中部的最高點(diǎn)位于上頜后磨牙平行向內(nèi)與軟腭中線的連線，重輕度分別位于連線向上下15°。保留懸雍垂1.5 cm下方成“∧”形切除，剩余部分黏膜對(duì)位縫合。

2 結(jié)果

表1 三種術(shù)式患者半年療效觀察(%)

全部患者術(shù)后半年均隨訪。

PPP術(shù)式病例大多為我科早期術(shù)式選擇，因術(shù)后誤咽嗆咳開(kāi)放性鼻音等重要原因，越來(lái)越多患者不能接受，現(xiàn)基本為淘汰術(shù)式，故一年后復(fù)診患者僅隨訪UPPP及HUPPP術(shù)式病例進(jìn)行比較。

表2 181例Ⅱ型OSAHS患者術(shù)前及術(shù)后的臨床資料差值配對(duì)t檢驗(yàn)(±s)

表2 181例Ⅱ型OSAHS患者術(shù)前及術(shù)后的臨床資料差值配對(duì)t檢驗(yàn)(±s)

手術(shù)方法 例數(shù) 年齡(歲)BMI(kg/m2 AHI(次/h)呼吸暫停時(shí)間(h)SaO2)術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年H-UPPP 136 43.5±12.7 25.6±3.6 42.7±6.6 17.3±5.0 2.6±0.7 0.9±0.5 83.6±7.4 90.5±5.7 UPPP 45 45.7±14.4 24.3±3.2 45.4±9.1 24.4±7.4 2.5±0.6 1.5±0.7 83.5±5.6 84.7±6.8 t值 0.83 0.24 0.57 13.7 0.31 9.62 0.11 23.2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組術(shù)后復(fù)查患者的一般臨床資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組間患者的年齡、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3 討論

Ⅱ型OSAHS的治療以H-UPPP術(shù)式為首選。

3.1 外科手術(shù)是治療OSAHS的主要方法，1982年Fujita等首先應(yīng)用UPPP手術(shù)治療OSAHS，開(kāi)辟了外科方法治療OSAHS新的途徑，手術(shù)切除部分肥厚軟腭、懸雍垂及多余的咽側(cè)壁軟組織。但由于其有限的療效及部分患者術(shù)后出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全，咽腔瘢痕狹窄及誤咽等并發(fā)癥，便手術(shù)的廣泛應(yīng)用受到限制。因此，認(rèn)真研究軟腭及咽側(cè)解剖特點(diǎn)并注重研究縣雍垂的功能成為我們改進(jìn)UPPP手術(shù)方法的要點(diǎn)，既保留部分懸雍垂，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴(kuò)大軟腭成形范圍，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)，依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運(yùn)動(dòng)及兩側(cè)軟腭愈合引起的向上向外的牽拉作用，使懸雍垂逐漸回縮至正常生理水平，有效地?cái)U(kuò)大了咽及鼻咽腔，提高H-UPPP手術(shù)的療效，并且避免了一些術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 研究發(fā)現(xiàn)懸雍垂的功能主要有［4］:①吞咽功能:吞咽食團(tuán)最先接觸到縣雍垂，引起吞咽反射，導(dǎo)致軟腭封閉鼻咽，會(huì)厭封閉聲門。②呼吸功能:軟腭及懸雍垂黏膜腺體有進(jìn)一步加濕空氣的功能。③發(fā)音功能:懸雍垂具有協(xié)助發(fā)音功能，切除懸雍垂的患者容易出現(xiàn)開(kāi)放性鼻音。④保護(hù)功能:由于軟腭和懸雍垂的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，協(xié)助吞咽反射，使食物不致返流到鼻腔。

3.3 我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，軟腭在懸雍垂兩側(cè)，懸雍垂肌附著部與腭帆張間存在一間隙，主要為脂肪組織充填，稱之為腭帆間隙，術(shù)后切開(kāi)軟腭口腔面黏膜后，鈍性分離切除該間隙中脂肪組織。要辯別脂肪與肌肉之間的界限，防止損傷肌肉。本組病例軟腭切除最高點(diǎn)距懸雍垂根部約2 cm，由于保留了部分懸雍垂及軟腭肌群，并且以懸雍垂為中心分布的氣流、壓力感受器受到保護(hù)，使術(shù)后發(fā)音、吞咽、保護(hù)功能得到完整保留，有效地防止了腭咽關(guān)閉等并發(fā)癥。為準(zhǔn)確掌握手術(shù)切除范圍，我們?cè)O(shè)定了硬腭、軟腭及咽側(cè)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及腭咽成形界限。另外，在手術(shù)中即使扁桃體Ⅰ度或更小亦應(yīng)切除，因縫合扁桃體窩時(shí)可以拉緊咽測(cè)黏膜以擴(kuò)大咽腔。全部保留懸雍垂術(shù)后半年長(zhǎng)度為1.0～2.0 cm，患者有嚴(yán)重的咽療異物感及部分患者有呼吸暫停，部分保留懸雍垂，術(shù)后半年長(zhǎng)度為0.5 cm，無(wú)不良反應(yīng)，說(shuō)明HUPPP更有優(yōu)越性。

3.4 三種術(shù)式選擇，因患者經(jīng)濟(jì)條件及綜合體質(zhì)較差，不愿意行全麻患者，我科早期選擇PPP術(shù)式，但因術(shù)后存在嚴(yán)重的進(jìn)食性反流、嗆咳及開(kāi)放性鼻音，基本為淘汰術(shù)式。術(shù)式HUPPP術(shù)后隨訪一年，AHI呼吸暫停時(shí)間SaO2，明顯優(yōu)于UPPP術(shù)式。因此，我們認(rèn)為診斷明確的Ⅱ型OSAHS中重度患者選擇H-UPPP術(shù)式能取得較好的療效。

3.5 存在問(wèn)題 重癥患者可能合并其他平面阻塞及致病因素，如并發(fā)鼻腔、舌根及下頜的疾患與畸形、肌張力下降等，或已形成部分臟器的不可逆損害，不可能依靠一種術(shù)后方式解決全部問(wèn)題，因此，應(yīng)①進(jìn)一步開(kāi)展OSAHS定位診斷及多平面、多學(xué)科綜合治療研究，提高重癥OSAHS的療效;②提高全社會(huì)對(duì)本病的重視，工作重點(diǎn)應(yīng)集中在預(yù)防及早期、輕癥患者的臨床診治研究;③注重OSAHS發(fā)展趨勢(shì)，加強(qiáng)病因?qū)W綜合研究，對(duì)重癥者應(yīng)提倡包括應(yīng)用不同類型正壓呼吸機(jī)在內(nèi)的綜合治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37:406-404.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:155.

［3］王正敏，陸書(shū)昌.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:879.

［4］韓德民，王軍，葉京英，等.腭咽成型術(shù)中保留懸雍垂的意義.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(3):215-218.