Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術式選擇與預后的關系

谷長宏 李成

Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者是指:上氣道狹窄平面在口咽部(軟腭，扁桃體平面)［1］，目前對其手術治療方法以腭咽部的手術治療為主，根據患者病情及患者手術條件選擇手術方式，主要包括［2］:①改變懸雍垂腭咽成形術H-UPPP;②懸雍垂腭咽成形術UPPP;③腭咽成形術PPP。三種術式治療后，短期內都有明顯效果，患者呼吸暫停癥狀都有明顯緩解。但其遠期療效是否也可達到臨床治愈，我們通過對三種術式術后半年誤咽嗆咳，開放型鼻音，鼾聲呼吸暫停一年患者的AHI、呼吸暫停時間，SAO2進行分析。

1 資料與方法

1.1 檢查與診斷方法 患者采用德國萬曼公司多導睡眠監測儀，取夜間睡眠7 h以上監測結果分析;OSAHS診斷標準按2002年杭州會議標準［1］。確診為OSAHS患者，根據頭CT檢查以及動態纖維喉鏡檢查顯示所有患者上氣道阻塞部分(最狹窄平面)均在口咽部為Ⅱ型。動態纖維喉鏡檢查時讓患者作捏鼻閉口用力吸氣，觀察舌部是否向后移動，咽側壁是否向咽腔凹陷、會厭是否向喉內移動來判斷阻塞平面［3］。

1.2 病例選擇 2000年7月至2010年5月，在我科經多道睡眠監測(PSG)，證實為OSAHS患者共352例，男252例，女100例，年齡25～65歲，術前患者均行持續正壓通氣CPAP治療一周，術后患者均未采用CPAP治療，根據患者術前檢查身體狀況以及患者意愿選擇不同的手術方式。PPP術式，男70例，女28例，中度72例，重度26例，UPPP術式，男40例，女12例，中度38°，重度54例，H-UPPP術式，男142例，女60例，中度160例，重度42例。

1.3 手術方法 PPP術式于局麻下雙扁桃體切除+軟腭游離緣上方1.5 cm處，將懸雍垂及軟腭松馳部分一并切除。UPPP全麻下軟腭部分切除+雙扁桃體切除+咽側部分組織切除+保留懸雍垂HUPPP在UPPP基礎上，軟腭切除最高點，根據OSAHS輕中重度不同位置，其中中部的最高點位于上頜后磨牙平行向內與軟腭中線的連線，重輕度分別位于連線向上下15°。保留懸雍垂1.5 cm下方成“∧”形切除，剩余部分黏膜對位縫合。

2 結果

表1 三種術式患者半年療效觀察(%)

全部患者術后半年均隨訪。

PPP術式病例大多為我科早期術式選擇，因術后誤咽嗆咳開放性鼻音等重要原因，越來越多患者不能接受，現基本為淘汰術式，故一年后復診患者僅隨訪UPPP及HUPPP術式病例進行比較。

表2 181例Ⅱ型OSAHS患者術前及術后的臨床資料差值配對t檢驗(±s)

表2 181例Ⅱ型OSAHS患者術前及術后的臨床資料差值配對t檢驗(±s)

手術方法 例數 年齡(歲)BMI(kg/m2 AHI(次/h)呼吸暫停時間(h)SaO2)術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年H-UPPP 136 43.5±12.7 25.6±3.6 42.7±6.6 17.3±5.0 2.6±0.7 0.9±0.5 83.6±7.4 90.5±5.7 UPPP 45 45.7±14.4 24.3±3.2 45.4±9.1 24.4±7.4 2.5±0.6 1.5±0.7 83.5±5.6 84.7±6.8 t值 0.83 0.24 0.57 13.7 0.31 9.62 0.11 23.2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組術后復查患者的一般臨床資料，包括年齡、體重指數(BMI)，經t檢驗，兩組間患者的年齡、體重指數差異無統計學意義(表2)。

3 討論

Ⅱ型OSAHS的治療以H-UPPP術式為首選。

3.1 外科手術是治療OSAHS的主要方法，1982年Fujita等首先應用UPPP手術治療OSAHS，開辟了外科方法治療OSAHS新的途徑，手術切除部分肥厚軟腭、懸雍垂及多余的咽側壁軟組織。但由于其有限的療效及部分患者術后出現腭咽關閉不全，咽腔瘢痕狹窄及誤咽等并發癥，便手術的廣泛應用受到限制。因此，認真研究軟腭及咽側解剖特點并注重研究縣雍垂的功能成為我們改進UPPP手術方法的要點，既保留部分懸雍垂，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴大軟腭成形范圍，保留咽腔基本解剖結構，依靠術后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運動及兩側軟腭愈合引起的向上向外的牽拉作用，使懸雍垂逐漸回縮至正常生理水平，有效地擴大了咽及鼻咽腔，提高H-UPPP手術的療效，并且避免了一些術后并發癥。

3.2 研究發現懸雍垂的功能主要有［4］:①吞咽功能:吞咽食團最先接觸到縣雍垂，引起吞咽反射，導致軟腭封閉鼻咽，會厭封閉聲門。②呼吸功能:軟腭及懸雍垂黏膜腺體有進一步加濕空氣的功能。③發音功能:懸雍垂具有協助發音功能，切除懸雍垂的患者容易出現開放性鼻音。④保護功能:由于軟腭和懸雍垂的感覺和運動，協助吞咽反射，使食物不致返流到鼻腔。

3.3 我們在手術中發現，軟腭在懸雍垂兩側，懸雍垂肌附著部與腭帆張間存在一間隙，主要為脂肪組織充填，稱之為腭帆間隙，術后切開軟腭口腔面黏膜后，鈍性分離切除該間隙中脂肪組織。要辯別脂肪與肌肉之間的界限，防止損傷肌肉。本組病例軟腭切除最高點距懸雍垂根部約2 cm，由于保留了部分懸雍垂及軟腭肌群，并且以懸雍垂為中心分布的氣流、壓力感受器受到保護，使術后發音、吞咽、保護功能得到完整保留，有效地防止了腭咽關閉等并發癥。為準確掌握手術切除范圍，我們設定了硬腭、軟腭及咽側測量標準及腭咽成形界限。另外，在手術中即使扁桃體Ⅰ度或更小亦應切除，因縫合扁桃體窩時可以拉緊咽測黏膜以擴大咽腔。全部保留懸雍垂術后半年長度為1.0～2.0 cm，患者有嚴重的咽療異物感及部分患者有呼吸暫停，部分保留懸雍垂，術后半年長度為0.5 cm，無不良反應，說明HUPPP更有優越性。

3.4 三種術式選擇，因患者經濟條件及綜合體質較差，不愿意行全麻患者，我科早期選擇PPP術式，但因術后存在嚴重的進食性反流、嗆咳及開放性鼻音，基本為淘汰術式。術式HUPPP術后隨訪一年，AHI呼吸暫停時間SaO2，明顯優于UPPP術式。因此，我們認為診斷明確的Ⅱ型OSAHS中重度患者選擇H-UPPP術式能取得較好的療效。

3.5 存在問題 重癥患者可能合并其他平面阻塞及致病因素，如并發鼻腔、舌根及下頜的疾患與畸形、肌張力下降等，或已形成部分臟器的不可逆損害，不可能依靠一種術后方式解決全部問題，因此，應①進一步開展OSAHS定位診斷及多平面、多學科綜合治療研究，提高重癥OSAHS的療效;②提高全社會對本病的重視，工作重點應集中在預防及早期、輕癥患者的臨床診治研究;③注重OSAHS發展趨勢，加強病因學綜合研究，對重癥者應提倡包括應用不同類型正壓呼吸機在內的綜合治療。

［1］中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37:406-404.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:155.

［3］王正敏，陸書昌.現代耳鼻咽喉科學.北京:人民軍醫出版社，2001:879.

［4］韓德民，王軍，葉京英，等.腭咽成型術中保留懸雍垂的意義.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(3):215-218.