聽神經瘤手術中面神經保護探討(附26例總結)

袁士博 張學新 趙敬河 王廣義 牛運祺

為了探討顯微外科手術治療聽神經瘤的臨床療效和面神經的有效保護方法，我們對2009年8月至2011年6月期間我院收治并手術切除的26例聽神經瘤患者的臨床資料進行了分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例聽神經瘤患者，其中男7例，女19例;年齡28～70歲，平均43.5歲。病程3個月 ～16年，平均36.5個月。都是單發，左側18例，右側8例。臨床表現為行走不穩16例，上肢共濟失調8例，單側耳鳴、聽力下降18例，輕度面癱5例，吞咽困難8例，聲音嘶啞5例，眼球震顫3例頭痛、惡心5例，視力下降6例，眩暈15例，耳聾3例，面部疼痛或麻木21例，肢體力弱2例。初診時均行頭顱CT初檢及MRI檢查。在MRI影像上測量腫瘤最大直徑:32～38 mm15例，39～47 mm18例，≥50 mm6例(最大徑達68 mm)。T1加權像呈低信號或等低信號，T2加權像呈均勻高信號或等高信號，且明顯強化20例;完全囊變3例，囊實混雜信號15例;合并非交通性腦積水5例。頭顱CT薄層掃描發現腫瘤側內聽道擴大18例。術前面神經功能評估按House-Brackmann面神經功能分級:本組Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ～Ⅳ級3例。

1.2 手術方法 本組患者全部經過枕下-乙狀竇后入路開顱，骨窗約5 cm×4 cm，剪開硬膜后使用手術顯微鏡，剪開枕大池附近蛛網膜，放出腦脊液，待顱內壓降低后，用自動牽開器向后下方牽開小腦，顯露腫瘤背側面，大部分可見蛛網膜覆蓋腫瘤表面。先采用瘤內切除，逐層探查腫瘤表面，確認無神經走行后，電灼切開表面蛛網膜，用取瘤鉗、吸引器及電凝器輪替切除腫瘤的中心部分，但不要突破腫瘤的后壁;等瘤體塌陷后，再依次從腫瘤下極、上極、內側面分離并切除囊壁，切除過程中要隨時保證蛛網膜貼附在神經、血管上。最后處理內聽道內的腫瘤:磨除內聽道后壁，剪開腫瘤表面的硬膜，將腫瘤與面神經剝離，最后分離與面神經黏連的殘留腫瘤。

2 結果

本組行腫瘤全切除23例(88.5%)，次全切除3例(11.5%)，其中腫瘤囊壁與面神經黏連緊密3例，囊壁與腦干黏連緊密3例。術中面神經解剖保留24例(92.3%)，面神經與腫瘤無明顯分界、無法保留2例。術后出現三叉神經受損2例(7.7%)，顱后窩血腫2例(5.2%)，后組腦神經受損3例(7.9%)，感染1例(2.6%)。出院時面神經功能H-B分級:Ⅰ～Ⅱ級21例(81.8%)，Ⅲ～Ⅳ級3例(11.5%)，Ⅴ～Ⅵ級2例(7.7%);其中2例在切除腫瘤后行面神經吻合術，術后1.5年隨訪，H-B分級為Ⅲ～Ⅳ級。

3 討論

聽神經瘤是一種起源于聽神經schwann細胞髓鞘的良性腫瘤，顯微手術全切率可達85%以上［1］。文獻資料表明，與手術效果最相關的因素是腫瘤的大小［2］。聽神經瘤的體積愈小，術后面神經及聽覺功能的保存率就愈高［3］，大型聽神經瘤時腫瘤推移面神經，使其病理解剖位置多變，增加了術中保留面神經的難度［4］。現在所關注的焦點是如何在切除腫瘤的同時，盡可能保留神經功能以提高患者的生活質量。橋小腦角位置深在，瘤周血管、神經結構復雜，因為聽神經瘤的擠壓，面、聽神經往往被推擠、變扁，而且常與腫瘤壁黏連緊密，完整保留神經功能比較困難。因此，熟悉橋小腦角的顯微病理解剖和熟練掌握手術技巧十分重要。

本組病例均采用枕下-乙狀竇后入路。打開硬膜后，小腦組織可能會因為顱內壓增高而有膨出，此時可以輕輕擠壓小腦組織，暴露枕大池蛛網膜后將蛛網膜挑開，等腦脊液釋放一定量后使腦組織塌陷。對體積過大的腫瘤，如果放腦脊液也不能達到滿意的減壓效果的患者，可采取切除小腦半球外1/3來獲得一定空間，不能強行牽拉小腦組織而導致損傷。面神經常走行于腫瘤腹側或腹側上、下方，很少走行于背側，因此在腫瘤背側面切開蛛網膜相對安全。因腫瘤常向內側推壓前方的蛛網膜形成折返，使其表面有雙層蛛網膜。大部分神經血管走行于雙層蛛網膜之間，在分離腫瘤囊壁時，要注意保持蛛網膜貼附于神經、血管上，不可強行剝離。剝離腫瘤上極時，常可見到滑車神經、小腦上動脈、巖靜脈，少數可見大腦后動脈，三叉神經一般位于腫瘤腹側上方。上述神經、血管幾乎不與腫瘤黏連，應仔細加以保護。后組腦神經及小腦后下動脈常位于腫瘤下極背外側，應剪開蛛網膜時在蛛網膜外剝離囊壁，并用腦棉片妥善保護。腫瘤較大時，小腦后下動脈分支往往被推擠至腹外側，且與腫瘤囊壁黏連緊密，此時應用顯微剪銳性剪開血管周圍黏連，逐步剝離。對于大型的聽神經瘤，神經被嚴重推擠、移位，在橋小腦角內行程不固定，難以尋找，但面神經出腦干端位置恒定，剝離囊壁內側面時，要首先尋找面神經根部，然后順著神經剝離。由面神經根部逐漸向內聽道方向剝離，將囊壁輕輕向外側牽拉，嚴格在蛛網膜外操作。

能否保留面神經的功能是評價聽神經瘤手術療效的重要指標。面神經解剖保留是獲得理想功能保留的基礎，術中及時、準確地判斷面神經與腫瘤的病理解剖關系至關重要［5］。

面神經一般位于內聽道前上1/4、橫嵴上方，垂直嵴腹側，下方為蝸神經，背側為前庭神經上、下支。在內聽道口，面神經常常由于腫瘤的擠壓作用而位置改變，而且被增厚的蛛網膜包繞，與腫瘤緊密黏連。所以，在剝離內聽道內腫瘤時，應常規磨開內聽道后壁，在基底部將殘余腫瘤從面神經剝離。在分離囊壁時應注意保護瘤周細小血管，特別是小腦前下動脈分支。始終堅持在雙層蛛網膜之間分離，盡量不使用或少用雙極電凝，切勿突破囊壁。操作時牽拉神經-腫瘤束或可疑的神經或包膜的時間不應太長，應間歇性放松，以利于保護面神經功能。

為了盡量保護面神經和提高療效，我們認為行聽神經瘤手術時應做到以下幾點:①行瘤內減壓時，不可突破腫瘤囊壁，以防損傷面神經和耳蝸神經。在離斷腫瘤供血動脈時，要仔細保護瘤壁上繞行的細小血管。分離面神經與腫瘤時，應牽拉腫瘤而不是面神經。②剝離囊壁要嚴格按照操作順序最后剝離腫瘤外側端，當腫瘤與面神經粘連較緊密時。我們主張銳性分離，這有利于防止面神經的進一步損傷。巨大聽神經瘤因其自身重力作用明顯，若先剝離囊壁內聽道端，腫瘤失去支撐會向下牽拉面、聽神經，造成損害。③磨除內聽道后壁要適當，避免損傷外側半規管;同時應不斷沖水冷卻鉆頭，以免熱傳導損傷面神經。④在剝離囊壁分界時，盡量不用雙極電凝，尤其在剝離腦干界面時，堅持不用電凝，輕微出血用明膠海綿壓迫即可止血。⑤不應過度牽拉腫瘤囊壁。⑥術中若面神經難以保留，應盡可能進行端端吻合或用腓腸神經等做移植物進行精細縫合。

綜上所述，顯微手術治療聽神經瘤的療效確切，能有效保護面神經的功能。術中應盡量吻合斷裂的面神經，以便促進術后神經功能盡快恢復。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:674-675.

［2］Yu CJ，Guang SS，Jiang T.Microsurgical treatment for acoustic neuromas.Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery，2001，6:6-10.

［3］陳立華，劉運生，陳凌，等.大型聽神經瘤的手術與病理解剖.中國微侵襲神經外科雜志，2004，9(11):495-498.

［4］章翔，費舟，付洛安，等.經枕下乙狀竇后入路顯微手術切除大型聽神經瘤.中華外科雜志，2001，39(10):782-785.

［5］Jiang T，Yu CJ，Guo EA，et al.Anatomicopathological relation between facial nerve and large vestibular Schwannoma.Natl Med J China，2001，9:536-537.