低溫等離子射頻消融治療變應性鼻炎療效分析

張曼蕓 杜建新

變應性鼻炎是接觸變應原后由IgE介導的鼻黏膜炎癥而引起的鼻部癥狀性疾病。其臨床癥狀包括鼻漏、鼻塞、鼻癢和噴嚏癥狀[1]。治療變應性鼻炎的主要目的就是要有效緩解鼻癢、鼻塞、噴嚏和鼻漏等癥狀。除了藥物或免疫治療外,目前還考慮微創手術和激光治療方法[2],我科于2006年起采用美國安泰System 2000低溫等離子射頻消融系統治療由于變應性鼻炎引發黏膜肥厚造成的鼻塞、噴嚏、清水樣鼻漏的患者559例,經臨床觀察療效顯著,分析如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以鼻塞、噴嚏、清水樣鼻漏、鼻癢等為主要癥狀的患者,出現2項以上(含2項),每天癥狀持續或累計在1小時以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。其查體常見鼻黏膜蒼白、水腫,下鼻甲肥厚或嚴重腫脹導致鼻塞,鼻腔水樣分泌物。無鼻息肉、明顯鼻中隔偏曲及鼻腔腫瘤等,經保守治療效果不明顯。治療主要為了解決鼻塞、清水樣鼻漏、噴嚏癥狀。按變應性鼻炎診斷標準選擇2006年1月至今確診變應性鼻炎患者559例,其中男289例,女270例,年齡12～87歲,平均46.2歲。病程均在6月～5年。

1.2 治療方法

患者取坐位,以1%丁卡因棉片置于鼻腔黏膜表面,麻醉下鼻甲。1%利多卡因行下鼻甲局部浸潤麻醉。采用System 2000低溫等離子射頻消融系統強度調至5檔,使用Reflex Ultra 45等離子刀浸入生理鹽水中,以確保消融組織時能形成等離子薄層。根據下鼻甲肥厚部位選擇進刀點,一般從下鼻甲前緣平行鼻甲黏膜下進入,消融到后端及下方游離緣停頓10秒左右。打孔多少根據情況而定,孔道間應有一定距離,以局部黏膜有輕度變色收縮為度。除消融下鼻甲處,同時將鼻丘處及中隔上方篩前神經鼻中隔支消融,以降低副交感神經興奮性。術后給予1%麻黃素滴鼻以收縮鼻甲粘膜,服用抗過敏藥減輕黏膜反應性腫脹,個別適當服用抗菌素控制感染。

1.3 術后隨診

患者在接受治療1～3天內可因鼻腔反應、鼻甲黏膜腫脹出現鼻塞加重以及分泌物增加等癥狀。鼻鏡檢查見下鼻甲黏膜反應性水腫、滲出,在治療創面有偽膜生成。1～2周復查上述癥狀明顯好轉,下鼻甲腫脹基本消退,偽膜及壞死組織逐漸脫落,同時黏膜上皮逐漸覆蓋創面。根據鼻部癥狀改善程度及鼻腔檢查所見,3個月后考慮是否給予再次等離子射頻消融治療。

2 結果

術前及術后3～6個月的鼻腔通氣及打嚏、鼻漏情況均采用視覺模擬量表(VAS)評分[2]對治療前后的鼻部分類癥狀進行前后對比分析。VAS 評分時,讓患者根據自身對鼻腔通氣及打嚏、鼻漏的感受,用一長度約為10cm的評分卡,在0～10分之間選擇出與癥狀程度相匹配的分值,分值越高代表癥狀越重,將鼻腔通氣及打嚏、鼻漏癥狀分為輕度(0～3)、中度(4～6)、重度(7～10),0為正常,10為嚴重癥狀,若患者評分>5,說明患者對其癥狀改善不滿意。術后提高分值>3為癥狀顯著改善,1～3為改善,其余為無效。

本組559例變應性鼻炎經低溫等離子射頻消融治療后349例癥狀得到明顯改善,術后隨訪6～36個月,顯效349例(占61.12%);有效159例(占27.85%);無效63例(占11.03%),總有效率達88.97%,病人自覺鼻塞減輕,噴嚏次數減少,鼻腔分泌物減少,檢查下鼻甲明顯縮小,氣道通暢。部分病人需要多次治療,其原因多為首次病例選擇不當以及治療強度不夠。分析低溫等離子射頻消融治療無效的原因,病例中主要包括變應性鼻炎合并下鼻甲骨性肥大患者。

3 討論

變應性鼻炎(allergicrhinitis,AR),即過敏性鼻炎,是機體接觸變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病[3]。在鼻黏膜的變應性炎癥時,黏膜內的靜脈竇容量可迅速發生變化,當靜脈竇擴張充盈時可誘導鼻粘膜充血而出現鼻塞癥狀。此外,在粘膜上皮和腺體周圍的毛細血管,尤其毛細血管的微靜脈容易在組胺等介質的作用下使通透性增加,血漿通過血管壁漏出到組織中,細胞間隙擴大,發生組織水腫,從而增加呼吸阻力。

變應性鼻炎分為間歇性變應性鼻炎和持續性變應性鼻炎。間歇性:癥狀<4天/周,或<連續4周;持續性:癥狀≥4天/周,且≥連續4周。根據患者癥狀嚴重程度,以及是否影響生活質量(包括睡眠、日常生活、工作和學習),將變應性鼻炎分為輕度和中～重度[4]。輕度:癥狀較輕,對生活質量尚未產生影響;中～重度:癥狀明顯或嚴重,對生活質量產生影響。

臨床上治療變應性鼻炎方法很多,主要以避免接觸過敏原;藥物治療(抗組胺藥、糖皮質激素、抗白三烯藥、色酮類藥等);免疫治療(皮下注射和舌下含服)等方法。但各種方法在某種方面都存在著一定弊端。藥物治療及免疫治療治療時間長,病情容易反復。局部微波治療只作用在組織表面,使其碳化對下鼻甲黏膜易造成嚴重的損傷[5]。傳統的下鼻甲部分切除術,由于下鼻甲血管豐富手術時易出血。而且下鼻甲粘膜具有豐富的腺體可以分泌液體對空氣的濕度溫度具有調節功能[6],同時鼻甲黏膜的纖毛運動有清潔功能,切除不當易引起干燥及萎縮性鼻炎的可能。

低溫等離子體是用于軟組織微創手術的一項新技術,其基本原理是低溫消融,即利用低溫等離子射頻的能量使刀頭和組織間的電解質液形成等離子薄層,層中離子被電場加速,并將能量傳遞給組織,使靶組織的細胞在較低的溫度(40～70度)下打開分子鍵,分解為碳水化合物和氯化物,造成組織凝固性壞死,壞死組織脫落吸收后經由纖維組織修復產生瘢痕收縮,形成組織體積減容的效果。這種效應局限于被作用組織,對周邊的組織熱損傷較小;當設置的能量低于產生等離子體的閾值時,組織的電阻會導致熱效應,產生止血或組織的收縮作用,使軟組織膠原收縮、容積縮小、順應性降低,從而有效地改善鼻腔通氣功能。

我們選用下鼻甲為治療部位,是因為下鼻甲黏膜深層存在獨立的副交感神經節,篩前神經含有副交感神經。通過射頻消融治療可降低副交感神經敏感性從而降低血管通透性,減少腺體分泌并使其對外界的物理、化學不良刺激敏感性降低,血管活性肽的分泌減少,抑制噴嚏反射減少鼻漏,改善鼻腔通氣[7],從而達到治療過敏性鼻炎的目的。但在治療過程中發現該治療在解除打噴嚏、鼻漏癥狀上不可以預測其肯定療效,因此選擇射頻消融治療變應性鼻炎的重點在于解除鼻塞癥狀。同時變應性鼻炎下鼻甲消融應選擇下甲骨質增生較少,下鼻甲肥厚以軟組織增生為主的病例,否則黏膜打孔后容易壞死,下甲骨外露導致愈合困難,或者發生治療效果不明顯的后果。本文中個別無效病例均系變應性性鼻炎骨質肥厚,所以宜采用其它治療方法。

綜上所述,低溫等離子射頻消融局部治療變應性鼻炎方法簡便,易操作,對鼻黏膜損傷小,保存黏膜纖毛功能,術后恢復快,安全可靠,無明顯并發癥。是一個值得廣泛推廣的治療方法,嚴格地執行治療的適應癥可以提高治愈率。

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