從伏邪論治慢性乙型肝炎

李德珍

(天水市中醫醫院內科，甘肅天水741000)

慢性乙型肝炎是常見的傳染疾病之一，嚴重危害人民健康。我國屬乙肝病毒(HBV)感染高流行區，衛生部2008年4月公布的全國人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示:我國人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率從1992年的9.75%降至2006年的7.18%。1992年至今，我國兒童感染HBV人數和HBsAg攜帶者分別減少了約8000萬人和1900萬人［1－2］。盡管如此，在未來相當長的時期內，我國仍然是一個“肝病大國”。慢性乙型肝炎屬中醫學“黃疸”“脅痛”“積聚”“臌脹”范疇;但從伏邪學說對慢性乙型肝炎進行深入研究還相對較少。筆者通過長期觀察認為:慢性乙型肝炎其病因、發病機制，及自然史與伏邪理論有諸多相通、相關之處，故探討慢性乙型肝炎和伏邪之間的關系對中醫藥治療慢性乙型肝炎有重要的指導作用。

1 伏邪理論及其沿革

伏邪亦稱伏氣，“伏”是隱藏潛藏，“邪”是病因，伏邪主要指感受邪氣，即時不發，伏藏體內，逾時而發?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗芳啊端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“冬傷于寒，春必溫病?！笔侵嗅t學關于伏邪學說的基礎理論。王叔和提出“伏寒化溫”說，以闡發溫病的病因病機。朱肱《傷寒類證活人書》進一步指出:“伏寒化溫而發病，實必感受時令之氣?！眲⒑娱g在伏氣致病的治法上一改“法不離傷寒，方必宗仲景”的局限，主張辛涼清透，寒涼清熱，苦寒瀉火，自創防風通圣散、雙解散透邪清熱。吳又可倡異氣(雜氣)與伏邪膜原說，其立論點在于通過觀察各種溫病的流行情況，發現“牛病而羊不病……人病而禽獸不病”的特異性，認識到“究其所傷不同，其氣各異也，知其氣各異，故謂之雜氣。”并進一步認識到雜氣的入邪途徑、侵犯部位、傳變方式與一般外感不同，指出:“邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏膂之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里?！痹谥委熒?，吳氏提出了透達膜原、分清內外的治法。清代伏邪學說達到鼎盛，葉天士《三時伏氣外感篇》系統論述了各種伏邪疾病的診治方法;吳鞠通在《溫病條辨》中對伏暑晚發作了詳細的論述;王孟英集伏氣學說之大成，認識到“伏氣溫病，自里出表，乃先有血分，而后達于氣分”。同時，劉吉人的《伏邪新書》、葉子雨的《伏氣解》進一步擴展了伏邪理論，其涵蓋的內容不僅是溫病，還包括內傷雜病。

2 伏邪理論的內涵

2.1 正氣與邪氣是伏邪發病的關鍵

《素問·金匱真言論》曰:“夫精者身之本也。故藏于精者春不病溫?！边@里的“精”即機體的正氣，強調正氣在伏邪發病中起到關鍵性作用;但并沒有說“不藏于精，春必病溫”。表明了伏邪發病的另一關鍵:“邪氣”，邪氣是伏邪發病的先決條件;正氣與邪氣是伏邪發病的兩個核心因素?，F代醫學［3］認為:慢性乙型肝炎的發病，其先決條件是乙肝病毒(HBV)的感染;但疾病的發生發展及轉歸與機體的免疫狀態密切相關，其發病機制與伏邪發病有諸多相關之處。

2.2 伏邪的特點

伏邪具有隱匿潛伏、黏滯纏綿、動態積聚的特征［4］，隱匿潛伏是伏邪的重要特點，即在“伏”的狀態時，無論醫生還是患者，都難以覺察;《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若存若亡，莫知其情?！毙皻饬魬伲p綿，是伏邪致病的又一特性，劉吉人《伏邪新書》指出:“感六淫而不即病，過后發病者，總謂之伏邪，已發而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之伏邪?！贝伺c慢性乙型肝炎病程漫長，部分患者肝炎反復發作的特點是一致的。動態集聚是伏邪的重要特征，潛伏于體內的邪氣，其病邪的性質及數量的變化與人體正氣密切相關;由于年齡、稟賦、體質和后天調養的差異，當正氣不足時，機體的抗病能力減弱，邪氣的數量明顯積聚擴大，性質也隨著氣血陰陽的虧虛而出現不同的變化。當精氣充盛，正能勝邪，不僅伏邪數量會減少，同時伏邪的性質、部位都會發生動態變化。

3 伏邪與慢性乙型肝炎的相關性

乙型肝炎的發病機制非常復雜，肝細胞內HBV的數量與肝細胞病變無明顯相關性，肝細胞的病變主要由細胞免疫反應所致，機體的免疫反應不同，導致臨床表現各異［3］。其自然病程可分為3個階段，早期是免疫耐受期，HBV復制活躍，滴度較高(＞105copy/mL)，血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平正常，肝組織學無明顯異常。大多數免疫耐受期來自圍生期與嬰幼兒期感染，由于小兒的免疫系統尚未成熟，不發生免疫應答，多成為無癥狀攜帶者?，F代醫學的免疫與中醫學的“正氣”“精氣”雖稱謂不同，但其內容是相同的，即機體的抗病能力。免疫耐受期不但與伏邪發病的正氣與邪氣兩個關鍵因素相關，而且與伏邪的隱匿潛藏特點密切相關。通過免疫耐受期的發展，機體免疫功能正常并逐漸識別乙肝病毒，即進入免疫清除期，ALT持續或間歇升高，肝組織學有壞死炎癥表現，此階段正是在正氣與邪氣相持過程中，由于內外條件的干預，使正邪力量發生變化，正能勝邪，與伏邪的動態積聚特征密切相關。通過較長時間的免疫清除，約60% ～80%的患者逐漸清除病毒或抑制病毒，病毒處于非活動或低(非)復制期，出現HBeAg轉陰，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT水平正常，肝組織學無明顯炎癥。但有資料［5］表明:無論是圍產期和嬰兒期，或是青少年和成人期感染HBV者，在其非活動期或低(非)復制期的HBV感染中，部分患者又可再活動，出現HBeAg陽轉;或發生前C或C區啟動因子變異，HBV再度活動，但HBeAg陰性，這些患者可有肝炎反復發作。正如《伏邪新書》所云:“有已發治愈，而未能盡除其根，遺邪內伏后又復發，亦謂之伏邪。”與伏邪邪氣留戀、黏滯纏綿的特性相關。

慢性乙型肝炎無論其發病機制與自然病史，均與伏邪理論注重邪正兩方面的病機特點密切相關。免疫耐受期，正不勝邪，邪氣隱匿潛藏、積聚;免疫清除期，正氣充盛，正能勝邪，動態變化;非活動期或低(非)復制期，正盛邪衰，遺邪內伏，留戀纏綿，伺機而發。因此，在慢性乙型肝炎各期病癥的治療中，把握伏邪的病機，重視正氣與邪氣在疾病發生、發展與轉歸中的作用，有利于發揮中醫藥特色療法在預防、治療、調節乃至康復的整體效應，指導臨床實踐。

4 從伏邪論治慢性乙型肝炎

現代醫學對慢性乙型肝炎的治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗肝纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵?！堵砸倚透窝追乐沃改稀罚?］推薦的抗病毒藥物包括干擾素、聚乙二醇干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋或替比夫定;但抗病毒治療的最佳時期和適應癥相對局限，大多數免疫耐受期患者只能定期監測，缺乏有效治療對策。此外，干擾素治療的不良反應明顯，部分患者不能堅持治療;核苷(酸)類藥物具有抑制病毒作用強，不良反應少等優點，但又存在療程相對不固定、HBeAg血清轉換率低、療效不夠持久、長期應用可產生耐藥變異、停藥后可出現病情惡化等問題。因此，如何探討從伏邪論治慢性乙型肝炎顯得非常重要。

4.1 免疫耐受期扶正透邪

免疫耐受期多來自圍產(生)期與嬰兒期感染，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，免疫系統尚未成熟，病機特點是正氣未充，邪毒內伏，隱藏積聚。針對正虛邪伏，托邪無力的特點不宜直功邪毒，因邪毒深伏潛藏，直攻不及，隨著年齡的增長，后天的調養，正邪力量的對比會發生變化，宜適時扶正透邪。此期臨床雖無癥狀，但應細查稟賦體質、面色舌脈和嗜好，辨析陰陽氣血的偏虛情況進行培補調理，改善機體的內環境。在扶正的同時強調一個“透”字，即托毒透邪，給邪以出路，使深伏內臟營血的邪毒得以外達。如蔣森［6］以正邪理論為指導，采用升陽益氣解毒湯治療HBV攜帶者，在益氣升陽的基礎上選用升麻、葛根、柴胡托毒透邪，以期達到“正復勝邪”的目的。

4.2 免疫清除期透邪解毒

此期患者正盛邪實，機體免疫功能正常，祛邪托毒有力，病機特點是動態積聚、正能勝邪，表現血清酶學水平的升高和乏力、腹脹、納差、溲黃，及舌脈的變化;治療當以清熱解毒為主，注重托毒透邪。如袁今奇等［7］以護肝抑毒2方治療免疫清除期患者，在大劑清熱解毒的基礎上，選用升麻、柴胡、皂角刺托毒透邪。匡萃璋［8］以茵陳四逆湯加味治療慢性乙型肝炎，利用四逆散的開泄、分清、透達、升降之功取得良好效果，并認為“實為伏邪，開逐邪之門戶的鎖鑰之劑”。

4.3 免疫鞏固期護正御邪

此期的特點是正盛邪衰，邪毒殘伏，黏滯纏綿，表現為病毒學水平的非復制或低復制，血清酶學水平正?；蜉p度異常。但當機體免疫功能低下或因它病藥毒，因而出現不完全免疫耐受，自身免疫反應產生等，殘伏邪毒又可伺機后發，可導致慢性乙型肝炎復發，治宜護正御邪，一方面，通過固護正氣，使正能御邪，除藥物治療外，生活起居的調養更加重要，《素問·上古天真論》曰:“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！绷硪环矫妫砸匾曥?透)邪解毒，如雍履平［9］提出“祛邪務專務盡”。治療應根據個體差異及舌脈變化，并結合病毒學、血清酶學水平的變化，適時調整扶正與解毒方藥的比例，以平為期。

4.4 調肝活血貫穿全程

HBV是嗜肝DNA病毒科中正類嗜肝DNA病毒科的一員，其嗜肝性與伏邪深潛內臟、營血，與黏滯纏綿的特性是相似的，因此，調肝活血當貫穿始終。肝主疏泄，能通達表里，斡旋上下，調理氣血。肝主藏血，邪毒潛伏營血，需借肝主疏泄之用托毒透達?；钛B肝既可搗其巢穴，截斷扭轉，又可防生它變，杜其后患，未病先防。

5 小結

筆者從伏邪理論的內涵及伏邪的特點入手，以正邪理論為指導，結合慢性乙型肝炎的病因、發病機制，及自然病史進行比對分析，認為:免疫耐受期，正不勝邪，邪毒內伏，隱藏積聚，治當扶正透邪;免疫清除期，正盛邪實，邪毒動態積聚，正能勝邪，治當清熱解毒，托毒透邪;免疫鞏固期，正盛邪衰，邪毒殘伏，黏滯纏綿，治當護正御邪，同時注重調肝活血，未病先防。且上述3期治療并非一成不變，臨證當視病情變化，參考現代醫學的檢測結果，圓機活法，適時調整扶正透邪、解毒透邪、護正御邪等法的輕重緩急，拓寬慢性乙型肝炎的治療思路。

［1］戴志澄，齊國明.中國病毒性肝炎血清流行病學調查［M］.北京:科學技術文獻出版社，1997.

［2］梁爭論，李和民，莊輝.乙型肝炎疫苗免疫效果影響因素和加強免疫策略研究［J］.中華流行病學雜志，2007，28(4):313－314.

［3］楊紹基，任紅.傳染病學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:30－31.

［4］張鑫，張俊龍，郭雷，等.伏邪特征的詮釋［J］.中醫研究，2006，19(4):11 －14.

［5］中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.柳州醫學，2006，19(3):175－186.

［6］蔣森.對乙型肝炎“正復勝邪現象”的臨床分析［J］.中醫雜志，2000，41(12):730 －731.

［7］袁今奇，蔡鋼，袁明，等.護肝抑毒方清除慢性乙型肝炎免疫耐受及抑制病毒復制的臨床研究［J］.中西醫結合肝病雜志，2009，19(6):323 －326.

［8］單書健，陳子華.古今名醫臨證金鑒:黃疸脅痛臌脹卷［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:312.

［9］雍履平.我對乙型肝炎的再認識［J］.中醫雜志，1995，36(5):309.