中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡在風濕性關節(jié)炎中的應用

劉明嶺，林昌松，關 彤，劉清平，劉麗娟，雷旭杰，徐 強，張明英

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科，廣東廣州510405)

中醫(yī)外治法治療風濕病歷史悠久，種類繁多，隨著科技的進步、現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)外治法也有了長足進步。中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡即是其中一典范，它融診斷、治療于一體，臨床應用多年，療效可靠。筆者采用本技術治療各類風濕性關節(jié)炎多例，現(xiàn)將臨床運用體會進行總結報道如下。

1 中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術概要

1.1 定義

中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡檢查治療術是以西醫(yī)解剖學、手術操作為基礎，以中醫(yī)理論為指導的微創(chuàng)診療技術。該技術融合了現(xiàn)代醫(yī)學的內窺鏡、微創(chuàng)外科技術和傳統(tǒng)醫(yī)學的小針刀技術，診療過程中在不破壞整體結構的前提下，僅改善微細組織結構，是毫針和常規(guī)外科手術無法替代的新技術，可視為傳統(tǒng)醫(yī)學外治法的延伸，具有疏通經(jīng)脈、開痹消瘀作用。

根據(jù)不同病證采取不同的治療方法，常用術式有摘除術、清創(chuàng)灌洗術、松解術、對口灌注減壓術、椎管內外會師減壓松解術、微創(chuàng)可視溶盤術等;常用治療手法有通透剝離法、橫向鏟剝法、縱向疏通法、縱向推剝法、倒鉤法、鉗剪法及中藥緩釋劑置入法等，這些療法可有效疏導關節(jié)內病理產(chǎn)物的壅塞，消除局部炎癥。在治療時除在病變部位進行相應處理外，還需要根據(jù)中醫(yī)辨證論治及針刀理論，循經(jīng)疏通、松解，將局部治療與整體治療相結合、內治與外治相結合。

1.2 特點

①微創(chuàng)操作:中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡在治療時針對風濕病的特點，切口小于0.5 cm，最多開通2個通道，有時一個利用通道也可完成整個診療過程。在治療過程中通過剝離疏通關節(jié)和病變組織及關節(jié)腔灌洗，以解除粘連，消除炎癥，恢復功能。術中創(chuàng)傷相對較小，術后第二天即可進行功能鍛煉。②可視操作:中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術利用影像設備進行可視操作，可明確診斷，清晰辨認組織結構和病變情況，并將異物清除。此法減少了手術的危險性、提高了手術的成功率。③安全操作:中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術采用局部浸潤麻醉，創(chuàng)口小，感染機率小。④易學易用:術式相對簡單，經(jīng)多年臨床實踐已成規(guī)范，即使內科醫(yī)師、中醫(yī)師經(jīng)過3個月以內的實踐學習即可很快掌握要領。

1.3 適應癥

①各種風濕病、關節(jié)頑固性腫痛:類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨性關節(jié)炎等。②局部難治性的神經(jīng)、肌肉、韌帶病變:腰椎間盤突出癥、肩周炎、痛風性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎(關節(jié)內清理壞死組織，置管沖洗)、慢性關節(jié)炎、銀屑病性關節(jié)炎等。

2 應用體會

2.1 診斷價值

中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術臨床具有重要的檢查診斷功能，在可視操作下能直視關節(jié)內病變結構，因而具有良好的診斷和評估關節(jié)內病變輕重的價值。關節(jié)腫痛查因:可疑痛風性關節(jié)炎、早期類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、是醫(yī)生在風濕病中常面臨的診斷難題。當患者癥狀不典型，檢查化驗沒有太多依據(jù)支持的情況下，以往醫(yī)生的診斷、治療多依靠經(jīng)驗和診斷性治療。現(xiàn)在，筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術，在鏡下此3種疾病病變結構的表現(xiàn)完全不同，痛風性關節(jié)炎可見痛風石沉積于軟骨、滑膜、肌腱、關節(jié)囊表面，滑膜增生不明顯;早期類風濕關節(jié)炎則表現(xiàn)為滑膜大量增生、充血，并有血管翳形成;骨性關節(jié)炎主要以軟骨磨損、缺失，暴露軟骨下骨為特點。這也給醫(yī)生對該類疾病最直觀的感受，診斷不再模糊，治療更有針對性。對于某些關節(jié)腫痛患者治療效果欠佳，醫(yī)生多可采用本診療技術，可在鏡下觀察關節(jié)內情況，了解關節(jié)病變情況，可給患者一個明確診斷，做一份更合理的診治方案，因而對臨床診斷解釋具重大價值。

例1 患者，女，48歲，2012年3月14日初診。主訴:反復右膝關節(jié)腫痛0.5 a余，加重2 d。現(xiàn)病史:患者于2011年8月始無明顯誘因出現(xiàn)右膝關節(jié)腫痛、疼痛，下樓困難，活動后加重，無嵌頓、行走困難，無晨僵，曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，予消炎鎮(zhèn)痛及關節(jié)穿刺抽液術等治療，患者右膝關節(jié)腫痛仍反復發(fā)作。遂于12月轉至另一家醫(yī)院就診，查紅細胞沉降率(ESR):50 mm/h。風濕病組合II:抗CCP(－)，C－反應蛋白(CRP)正常。右膝MR示:右膝關節(jié)滑膜增厚;考慮為右膝關節(jié)滑膜炎。予口服莫比可及昆仙膠囊治療，患者右膝關節(jié)腫痛仍反復發(fā)作，曾建議患者行關節(jié)鏡檢查，患者及其家屬拒絕。于今年1月始轉回當?shù)卦\所就診，予中藥等治療，右膝關節(jié)腫痛仍反復。2 d前右膝關節(jié)腫痛加重，伴屈曲受限，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，遂來我院就診，由門診擬“右膝關節(jié)腫痛查因:右膝骨關節(jié)炎?”收住我科。檢查:右膝關節(jié)紅腫，局部膚溫升高，壓痛，右側浮髕試驗(+)，屈曲約70°，摩擦感，雙下肢無浮腫。余四肢關節(jié)無腫痛。入院診斷:右膝關節(jié)腫痛查因:右膝骨關節(jié)炎?類風濕關節(jié)炎?入院查類風濕因子陰性，ESR 110 mm/h，CRP 97 mg/L，抗 CCP 抗體陰性。為明確診斷，2012年3月16日行中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡檢查治療術，鏡下見關節(jié)內滑膜大量增生、充血，見血管翳形成，軟骨無明顯破壞。診斷為早期類風濕關節(jié)炎，術中排出大量濃稠關節(jié)液，給予反復藥水灌洗。藥物予塞來昔布、二藤通痹合劑(昆明山海棠、雞血藤組成)治療，經(jīng)治療右膝關節(jié)腫痛明顯減輕出院。1個月后復診，見關節(jié)腫痛無明顯復發(fā)，繼續(xù)予上述藥物治療。體會:本例患者以單側膝關節(jié)腫痛為主，在外院未確診，治療效果欠佳。入我院查風濕各類指標無明顯異常，依據(jù)臨床癥狀無法確診。筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術，見到關節(jié)內類風濕關節(jié)炎改變，確診為本病，按類風濕關節(jié)炎治療后，效果良好。

2.2 治療價值

在風濕病治療過程中，經(jīng)常見到各類疾病導致的單關節(jié)腫痛，往往與病情嚴重、病程漫長、治療不及時和不規(guī)范密切相關。這些病多見于類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨性關節(jié)炎等，出現(xiàn)單或雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)腫痛，長期藥物、物理治療效果不佳，對患者活動影響較大。筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術，通過松解關節(jié)囊，解除粘連、攣縮，反復灌洗，清除局部炎性介質，改善關節(jié)內環(huán)境等治療方法，再配合藥物注射(香丹注射液為主)活血祛瘀，改善局部血流及內環(huán)境，松解粘連，能在短時間內減輕關節(jié)腫痛，關節(jié)活動功能可得到明顯改善，且術后恢復快，不良反應少。筆者采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術治療痛風性關節(jié)炎及痛風結節(jié)患者，術中可清除較大量的痛風結晶，術后疼痛明顯緩解，縮短了住院時間，減少了藥物副作用。對于某些類風濕關節(jié)炎患者出現(xiàn)的膝關節(jié)明顯腫痛、活動困難等癥狀，采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡治療后，腫痛明顯減輕，功能恢復得到大大的改善。

例2 患者，女，57歲，2012年5月3日初診。主訴:反復四肢中小關節(jié)對稱性腫痛12 a，加重2周。現(xiàn)病史:患者12 a前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關節(jié)疼痛，在中山附院診斷為類風濕關節(jié)炎，具體治療經(jīng)過不詳。此后曾多次在廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院、廣東省省中醫(yī)院就診，先后予潑尼松、骨痛靈、西樂葆、甲鈷銨等藥物治療，癥狀進行性加重，漸累及全身多個中小關節(jié)，伴晨僵約1 h。先后于2011年4月、5月在我院入院治療，期間予美洛昔康、雙醋瑞因、通痹靈片、二藤通痹合劑等藥物治療，好轉后出院。2012年3月癥狀加重，遂于越秀區(qū)中醫(yī)院就診，查風濕三項:類風濕因子:101 IU/mL，CRP 79 mg/L，ESR 122 mm/h。予潑尼松、芬必得、奧美拉唑等藥物治療，無明顯好轉后出院。現(xiàn)為求進一步治療由門診以類風濕關節(jié)炎收入我院。入院癥見:雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)腫痛，雙手麻木感，雙膝腫痛，右膝明顯，活動受限，雙下肢后側牽拉痛，下蹲困難。專科檢查:雙膝腫脹，壓痛，雙側浮髕試驗陰性，推髕試驗陽性，雙膝骨摩擦音陽性。入院診斷為類風濕關節(jié)炎。入院后經(jīng)藥物、理療等治療11 d，手關節(jié)腫痛明顯緩解，左膝關節(jié)腫痛好轉，行走好轉，但右膝腫痛較明顯，行走時疼痛加重。5月14日右膝行中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡檢查治療術，施術松解關節(jié)囊，生理鹽水反復灌洗，最后注入香丹注射液，術后腫痛即減輕，行走可。5月16日出院，規(guī)律服用抗風濕藥物。5月25日來看門診，喜訴右膝關節(jié)活動基本正常了，行走自如。查雙膝腫脹不明顯，無壓痛，局部皮溫不高。體會:本例患者有類風濕關節(jié)炎多年，經(jīng)抗風濕藥物治療效果可，但出現(xiàn)單關節(jié)頑固性腫痛，藥物治療效果差。經(jīng)中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術治療，術中患者訴右膝關節(jié)脹痛十分明顯，類似針灸“得氣”感，術后關節(jié)腫痛改善十分明顯，局部炎癥介質得到消除，關節(jié)內環(huán)境得到改善。且患者規(guī)律服用抗風濕藥物，獲得滿意療效，這也是中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術發(fā)揮遠期療效的重要因素。

3 小結

風濕病提倡內治與外治相結合，中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡診療技術是外治法中極有價值的一種外治法，不僅可以輔助臨床醫(yī)師診斷疾病、評估病情，還有重要的治療價值，解決了既往對頑固性關節(jié)腫痛束手無策的難題。該技術相對關節(jié)鏡來講，具有簡單易學、操作簡便，創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、療效好的優(yōu)點，在醫(yī)學領域中應得到不斷發(fā)揚、挖掘并加以提高。